何小兵 陈婉儿 李成昌
THE MANAGEMENT OF APPENDICEAL MASS IN CHILDREN (106 CASES REPORT)
He Xiaobin, Chen Waner, Li Chengchang
【摘要】目的探讨小儿阑尾脓肿的治疗。方法106例阑尾脓肿患儿，48例保守治疗，58例手术治疗，其中25例行阑尾切除+腹腔冲洗，26例单纯腹腔引流，7例经直肠引流。结果保守治疗组39例痊愈，9例无效或恶化中转手术，手术组均痊愈出院，保守治疗成功者平均热退时间48天，平均住院时间124天，手术组平均热退时间74天，平均住院146天。结论两种治疗方法各有其适应症；婴儿阑尾脓肿、含粪石的阑尾脓肿及女性阑尾脓肿宜一期手术治疗。
【关键词】阑尾脓肿保守治疗手术治疗小儿
【Abstract】ObjectiveTo explore the management of appendiceal mass in children. MethodsOne hundred and six patients were treated for appendiceal mass. Fourty-eight cases were treated conservatively. Operation was performed on fifty-eight patients, in which twenty-five cases were underwent appendectomy and abdominal irrigation, twenty-six cases were treated by abdominal drainage, seven cases were drainage through rectum. ResultsThirty-nine patients were cured in conservative group while nine cases were treated by surgery after failure of conservative treatment. All patients in surgery group were cured. The mean fever time and mean hospitalization time in the two groups were 48 days versus 74 days and 124 days versus 146 days respectively. ConclusionBoth conservative and surgical management have their indication. The appendiceal abcess in infant or femal and those with fecaliths need primary surgery.
【Key words】Appendiceal mass, Conservative treatment, Operation treatment, Children
【Author's address】Child Hospital of Guangzhou Municipal, Guangdong Province 510120 PRC
目前小儿阑尾脓肿的治疗仍存在不同观点，即保守治疗［1］和手术治疗［2，3］多数倾向于保守治疗。我院自1990年以来共收阑尾脓肿106例，现报告如下：
1临床资料
11一般资料阑尾脓肿106例，男72例，女34例，年龄最小21天，最大14岁，平均56岁，其中3岁以下10例。发病至入院时间最短3天，最长12天，平均56天。主要表现为腹痛、呕吐、发热，86例入院时腹部触及包块（81%）。6例入院时伴有粘连性不全性肠梗阻，4例住院保守治疗期间出现完全性肠梗阻。93例行B超检查证实诊断。并发现含粪石者23例，腹部包块平均57 cm×62 cm。
12治疗48例接受保守治疗（其中10例有粪石），17例以抗生素静滴，31例以抗生素静滴加中药治疗。手术治疗58例，其中25例行阑尾切除加05%甲硝唑腹腔冲洗，26例单纯腹腔引流，7例行直肠引流。
13结果保守治疗组48例,其中 39例痊愈出院，另9例保守治疗无效而中转手术治疗，其中2例为脓肿穿破，出现弥漫性腹膜炎，4例为保守治疗期间出现完全性肠梗阻（3例为女性），3例腹痛，腹胀加重。保守治疗成功者（39例）平均抗生素使用时间115天，平均热退时间48天，平均住院时间124天，随防两年复发9例（其中6例为初次住院时发现有粪石者）。手术治疗58例，全部治愈，平均热退时间74天，平均住院时间146天。术后一例小网膜囊内残余脓肿，两例直肠引流术后盆腔残余脓肿，经再次手术引流后痊愈。4例粘连性肠梗阻中3例为女性，术中见输卵管及卵巢粘连成块无法分离。
2讨论
小儿阑尾脓肿常因急性阑尾炎不能得到及时治疗，炎症被大网膜包裹局限形成包块，或继发于阑尾穿孔，坏死而形成局限性腹膜炎所致。其发生率为小儿急性阑尾炎的4～10%；主要临床表现为腹痛、呕吐、发热、右下腹包块。发病至入院时间多在3天以上。右下腹固定压痛及右下腹包块为阑尾脓肿的主要诊断依据。而B超是确诊阑尾脓肿的主要辅助检查手段。
关于阑尾脓肿的治疗，目前多数人主张以保守治疗为主，这主要是因为保守治疗合并症少，住院时间短，一期手术治疗感染扩散机会大，待急性炎症控制后再行阑尾切除似乎更安全。有报道小儿急性阑尾炎复发率仅为20%，其中66%在两年内复发［4］，而80%以后不再复发。我们通过对本组106例的治疗和随访发现，含粪石的阑尾炎或阑尾脓肿两 年内复发率则明显高于20%，而达60%（6/10），这主要是因为粪石中心的细菌不易被抗生素杀灭，当人体抵抗力下降时细菌繁殖致复发，另外我们通过对3例肠粘连女性患者手术治疗发现其输卵管及卵巢粘连成块状，炎性水肿非常严重，这是否会对以后的生育带来影响仍有待观察。
随着抗生素不断更新换代及生命支持技术的不断成熟，今天越来越多作者认为阑尾脓肿可一期手术治疗。孙小兵等认为阑尾脓肿一期手术切除阑尾加腹腔冲洗是可行的［5］，这与Jordan提出的阑尾脓肿一期阑尾切除的治疗不谋而合。其优点主要在于一方面手术直接清除了感染源，另一方面又可减少毒素吸收，减少炎症反应所致之组织损伤及粘连，还可避免因延期切除阑尾而再次住院。我们也认为阑尾脓肿不应成为手术禁忌。我院手术治疗组均痊愈，并未出现脓肿扩散，感染加重等并发症，一期阑尾切除时普遍担心的粪漏亦未发生，这主要是因为绝大多数阑尾穿孔，坏死部位并不在根部，而阑尾根部起自结肠带，此处组织韧性大，即使阑尾已坏死烂掉残根部仍可行荷包缝合；关键是分离粘连时用力方向不应在阑尾或盲肠上，分离时手指着力点，应在与阑尾或盲肠粘连的周围组织上，不然很容易造成阑尾断掉，残留于腹腔中或加重盲肠的损伤。
术后残余脓肿是较常见的并发症，其发生多与术前检查是否仔细，及是否所有脓肿均被引流有关，亦与术式的选择有关。本组手术病例中共3例术后残余脓肿，其中1例发生于婴幼儿阑尾炎并腹腔积脓一期阑尾切除加腹腔引流术后，术后患儿腹胀无明显缓解，高热不退，术后B超检查发现上腹部液性暗区，再次手术探查发现为小网膜内积脓，经加置小网膜囊内引流后痊愈。另2例为经直肠阑尾脓肿引流后盆腔残余脓肿,考虑与粘连无法分离,脓肿引流不充分有关,后经开腹引流痊愈。我们认为术前经仔细B超检查确定脓肿范围及脓腔数目对手术有指导意义。单发的脓肿选麦氏切口入腹即可充分暴露脓腔，如为大范围或多发脓肿则选右腹直肌切口入腹,这样可达最佳暴露，保证所有脓腔均被引流。
鉴于阑尾炎经保守治疗后有80%不再复发，故我们认为阑尾脓肿的治疗可优先考虑保守治疗。不必强求手术治疗，但在以下几种情况下我们主张一期手术治疗：①有弥漫性腹腔炎，中毒症状严重，腹部剧痛，高热不退者；②非手术治疗病情加重者；③婴幼儿阑尾脓肿；④阑尾脓肿内有粪石者；⑤女性阑尾脓肿。
参考文献
1张金哲. 小儿阑尾炎［M］. 北京： 人民卫生出版社， 1979. 43.
2余亚雄. 小儿外科学［M］. 北京： 人民卫生出版社， 1995. 150.
3Maziott N W, Marbey E F, Winthrop A L, et al. Histopatholgic analysis of interval appendectomy specimens: Support for the role of interval aprendectomy［J］. J Pediatr surfery, 1997, 32:806-810.
4王果，李振东. 小儿肛肠外科学［M］. 郑州： 中原农民出版社， 1999. 540-551.
5孙小兵，陈雨历. 小儿阑尾脓肿的手术治疗［J］. 中华小儿科杂志， 2001， 5： 291-292.
