急性胰腺炎
急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP）是局部和全身免疫炎症反应的典型疾病。70-80% 是轻型胰腺炎，呈自限性，给予5-7 天的治疗多可恢复，一般不需要营养支持。约20％ 病人表现为重症胰腺炎，可以导致多器官功能衰竭，死亡率高达20%，需要给予全方位的治疗以改善疾病愈后，其中给予合理的液体和营养是一个很重要的医疗环节。
胰腺内胰蛋白酶原激活而导致自身消化是急性胰腺炎基本的致病因素。随后产生的一系列病理生理变化则和一些炎症介质产生、胰腺微循环变化、细菌移位继发感染等有关。在急性胰腺炎时，机体的代谢和营养发生了相应变化，表现胰酶激活、高动力学改变，包括全身性高代谢反应、能量消耗、碳水化和物和蛋白代谢增加、脂肪代谢改变、胰岛素反应降低。高动力、高分解代谢很快导致机体负氮平衡，影响疾病的进程。这种代谢变化同创伤和应激时相似。
营养支持的途径很重要。肠外营养给予的蛋白质和氨基酸不会刺激胰腺外分泌，静脉给予脂肪乳剂则认为在严格检测患者的血浆清除率下是安全的。而肠内营养时，输注的位置决定了胰腺外分泌的程度。经空肠输注含有确定量的蛋白质、多肽或氨基酸、脂肪不会刺激胰腺外分泌。而如果是在胃和十二指肠则会刺激胰腺强烈的外分泌。这主要是由于十二指肠内营养素（肠相刺激）是引起餐后胰腺分泌最重要的机制。急性胰腺炎时，由于机体对糖耐受不良，因此静脉给予大剂量葡萄糖会引起高血糖症，通常需要外源性胰岛素来解决。经空肠输注葡萄糖则对胰腺的刺激非常小。
直到现在，肠外营养仍是急性胰腺炎病人营养支持的标准方案。但肠外营养支持的效果并没有经过大量临床试验证明，相反研究发现，导管相关的感染在接受全肠外营养的患者中增加。相比之下，对于创伤、胃肠道大手术患者给予早期肠内营养支持则可以减少感染性并发症的产生。如今，早期肠内营养已被看作是治疗重症病人的一项重要的紧急措施，它不仅能降低分解代谢和减少瘦体组织的丢失，而且能减轻急性相反应及通过下调细胞因子介导的内脏反应来维持内脏蛋白代谢。
三项前瞻性随机临床试验比较了在急性胰腺炎中，早期肠内营养和肠外营养支持效果。患者对肠内营养具有很好的耐受性，研究显示了肠内营养组患者感染性并发症和总的并发症的发生率都低于肠外营养组。同时，肠外营养组的费用远高于肠内营养组。这些研究提示我们过去认为的减少对胰腺的刺激而强调让肠道休息的观点应予纠正。在对急性胰腺炎患者进行营养治疗可以遵循：
1. 开始以严密细致的液体疗法；
2. 减少对胰腺的刺激至亚临床水平；
3. 维持肠道的完整性；
4. 降低整体的系统性炎性反应；
5. 避免医院性并发症（如导管相关性败血症） 
任何类型的急性胰腺炎均需液体疗法。我们建议分别给予轻型急性胰腺炎（表1）和重症急性胰腺炎（表2和表3）病人一下营养治疗方案。


表1 轻型急性胰腺炎病人的治疗方案
第一阶段（2～5天）
l 禁食
l 液体疗法
l 止痛
第二阶段（3～7天）－疼痛消失，淀粉酶下降
l 进食
－富含碳水化合物
－中等量的蛋白质
－中等量的脂肪
第三阶段
l 正常饮食
－避免脂肪过多


表2重症急性胰腺炎病人的营养治疗
l 对那些重症的、有并发症的或需要外科手术治疗的病人，应予早期营养支持以预防由营养缺乏带来的不良后果。
1）液体疗法开始2）尽量通过空肠给予早期的连续的肠内营养（肽类和免疫增强配方）3）内营养出现副作用或热卡不够时可补充PN4）内营养无法实施时（如长期的肠麻痹），应予PN，同时可给予少量的含脂肪少的肠内营养制剂，根据肠道的耐受型持续输入空肠（速度最快可达10－20mL/l）
l 如能避免高甘油三脂血症，静脉输注脂肪乳剂是安全的（速度<10mmol/l）

表3 重症急性胰腺炎营养支持推荐量
营养底物 推荐量
l 能量 25～35kcal/kg/d*
l 蛋白质/氨基酸 1.2~1.5(2g)/kg/d
l 碳水化合物 4~6g/kg/d*
l 脂肪 最多/kg/d*
*应避免过度营养，特别是肥胖病人。如有可能可按病人实测的静息能量消耗予营养


慢性胰腺炎
慢性胰腺炎的病人由于各种不同的原因（如：酗酒和胆道疾病）造成胰腺组织和功能持续性损害，其特征为胰腺基本结构发生永久性改变，广泛纤维化，即使病因取出仍常伴有胰腺功能性缺陷。临床上表现为反复发作的腹痛，内、外分泌功能不全以及后期胰石和假性囊肿。胰酶分泌减少导致脂肪泻引起脂肪、蛋白质吸收不良及脂性维生素缺乏，加上糖耐量异常使得患者表现出营养不良和消瘦。
给予专病的配方膳食、补充胰酶和脂溶性维生素是慢性胰腺炎营养治疗的关键。已有研究认为经以上疗法，可以通过影响胆囊收缩素（CCK）的反馈机制来达到减轻腹痛。对轻度胰腺炎病人，给予合适的膳食配方及酶抑制剂可减轻腹痛症状。由于胰岛素分泌障碍引起的糖尿病可能需要胰岛素治疗。
当体重下降明显时，应提高热卡摄入，且主要由糖类和蛋白质组成。要达到所需热卡，还必须补充一些脂肪。少量脂肪（50g/d）特别是富含植物脂肪时，患者能较好耐受。其中中链脂肪酸可以提高脂肪的吸收。
当患者不能进食时（如由于胰头增大或胰腺假囊中造成腹痛或幽门十二指肠狭窄），则应通过狭窄处放置空肠喂养管进行肠内营养。当胃排空障碍或者病人需胃肠减压而双腔导管又无法放置时应予患者静脉营养支持。由于慢性胰腺炎患者还存在电解质、矿物质和微量元素的缺乏，这些缺乏也予纠正。

参考文献
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