自1995年7月～1996年12月我们为18例患儿经右前胸微创切口(minimally invasive incision, MII)行房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)修复术，疗效满意。现就MII基本概念、手术方法等问题讨论如下。

1　临床资料与方法
1.1　一般资料　本组共18例，男11例，女7例。年龄2～13岁，平均8.16±0.87。体重13～52kg，平均24.5±2.85。ASD 2例，其中伴左上腔1例；VSD 16例，其中干下型6例，膜周型10例。合并肺动脉高压3例。心胸比率(C／T)为0.45～0.65，平均0.56±0.12。所有患者均有反复上呼吸道感染和活动后不同程度心悸、气促以及相应的心脏杂音。心功能Ⅰ级15例，Ⅱ级3例。
1.2　手术方法　常规采用气管插管全身麻醉，仰卧右胸背垫高35度，右前胸第4肋间胸骨旁至锁骨中线之间乳腺下缘6～10cm长弧形切口，部分胸大肌横断，肋间内外肌及胸膜均从第5肋上缘电烙切开，撑开切口，不伤及前锯肌和背阔肌。将右肺向外下拉开显露心包，沿膈神经前2cm纵行切开心包上至主动脉心包反折处下至心底部。将心包两侧缘牵拉缝合固定于胸壁切口皮下，使心脏靠近切口处便于心内操作。常规插管建立体外循环(CPB)。转流降温至31℃时阻断循环，灌注4℃Thomas液，左心室底面置冰纱垫起到保护和抬高心脏的作用，切开右心房，卵圆窝造口插左心引流管，显露ASD或经三尖瓣口显露VSD。干下型VSD可在右心室无血管区缝一牵引线向右牵拉即可显露和修补干下VSD。本组18例AVSD中经右心房补片修补8例，心包片修补2例，直接缝合2例，6例干下型VSD经右心房直接缝合1例，经肺动脉切口补片修补1例，经右心室流出道补片修补4例，1例合并左上腔静脉者用间断阻断法处理。心内操作结束，转机抽吸停搏液管以利排气减压。18例中心脏自动复跳11例，电击复跳7例，Ⅲ度房室传导阻滞1例，经处理转复。复温至鼻咽温36℃、肛温34℃以上均顺利停机。全组CPB时间25～112分钟，平均68.1±39分钟；主动脉阻断时间9～66分钟，平均38.6±8.9分钟。右胸7～8肋间置胸腔引流管一根，远端放置在心尖方向，近端侧孔靠肋膈窦，可同时引流心包和胸腔内积液。

2　结　　果
　　术后全组18例无死亡，除1例术后失血过多而致休克脑损伤外，其余均在术后8～18小时脱呼吸机，平均9.4±3.17小时。术后胸腔中等量积液2例，脑损伤1例经治疗痊愈出院，脑损伤原因与MII无关，而是由于肝素化机器血回输后未及时加鱼精蛋白中和，出血又未能及时补充血容量，休克时间过长所致。无伤口感染、裂开、畸形和心包填塞等并发症。术后第3天即下床活动。随访1～16月，伤口平整，无畸形等不良反应。

3　讨　　论
3.1　基本概念　MII即最低限度侵害性伤口。目前普遍被大家接受的右侧剖胸法或右侧开胸心脏直视手术^［1，2］等，其含义均不十分明确，并未强调不同年龄组而反映出的一种最低限度的损伤。即同样一个10cm长切口对婴幼儿来说创伤性较大，而对成年患者则是最低限度损伤。根据这一概念，我们认为MII对各年龄组AVSD患者都强调了最低限度损伤。
3.2　手术设想　MII手术设计，要求安全可靠、操作简便、创伤小、美观、并发症少才便于应用和推广。因此，(1)切口在必要时能扩大；(2)切口要能够插管建立CPB；(3)尽量不横断胸骨，保护好乳内动脉，以防行心脏再次手术时造成困难。结合文献^［1～4］和临床体会，MII设计原则在AVSD修补过程中，完全可以达到这些要求。
3.3　MII与传统胸骨正中切口的比较　由于MII从肋间隙切开进胸，切口小、不锯胸骨、损伤轻、操作简便、进胸迅速、止血容易，出血量＜20ml，关胸简单，术后失血和感染机会少，自主呼吸影响小，早脱呼吸机、早拔管、早出ICU、早出院，住院费用明显降低，因此，易被外科医生、患者和家属所接受。如需再次心脏手术施行正中切口仍与第1次手术一样。其缺点是术野范围小，主动脉插管相对困难，心内操作部位较深，但只要掌握深部操作要领并不困难。本组无1例需要改变或扩大切口而进行手术。
　　传统胸骨正中切口的优点在于对各种类型的心脏手术均可充分显露，插管较容易。但缺点为切口上达颈部，下至上腹部，锯胸骨，失血多，创伤大，胸廓完整性受到破坏；加之胸背剧痛严重影响术后康复，住院时间长，费用高，且可发生胸骨感染，钢丝外露，婴幼儿易形成鸡胸等，严重影响美观，故患者和家属往往难以接受。
3.4　扩大MII临床应用前景　我们曾对干下型VSD切开右心室流出道或切开肺动脉进行修补，经过顺利。经右侧剖胸法行法乐氏四联症(TOF)根治术已有成功的报道^［1］，也有经右心房^［4］行TOF修补20例成功的经验。我们认为只要能通过右心房切口完成心内操作手术，采用MII，CPB直视手术是安全可靠的，本组18例无1例死亡，无残余漏和不良后遗症发生。这种切口完全能够建立CPB和完成心内操作。但由于我们的病例数尚少，积累经验不多，有待于进一步探讨和改进。

　　作者单位： 442000 湖北省郧阳医学院附属十堰市人民医院心胸外科