编辑先生：
　　学习你刊(1998，8：24)发表杨德森教授所写的“从遗传和症状等方面看问题”一文，深受启发，但有一点不够理解：强迫症属于非精神病性精神障碍，强迫症状也可在某些精神病(如精神分裂症)时出现，则以该精神病下诊断，文中提出“强迫性精神病”的诊断建议，则有什么特点和理由呢?请杨教授继续赐教。谢谢。

吕四明

1998年12月15日

答读者来信

吕四明医师：
　　强迫症状可见于强迫症，抑郁症，焦虑症，恐怖症，精神分裂症与器质性、躯体疾患及药物依赖所致的各种精神障碍之中，这个症状不是某一种精神障碍的独特性症状，也就是说这个症状本身没有疾病诊断或鉴别诊断的价值，它的是否存在，不能作为建立某一诊断或排除某一诊断的依据，是学术界公认的事实，本是太平无事的。
　　可是鸡蛋里面确实存在骨头，当临床表现以强迫思维为主要症状，而此种强迫思维的内容又比较脱离现实，具有迷信色彩，伴有可卜吉凶的仪式动作，或有强迫冲动具备攻击、自伤或性的内容，或者反强迫措施荒谬离奇，具有象征性思维的特色时，究竟是强迫症还是早期精神分裂症，是难于迅速作出结论的。又，慢性难治性强迫性神经症患者终于可与症状“和平共处”而不自感痛苦，竟因多方治疗无效而不再“主动求医”，甚至在一定程度上接受强迫观念的怀疑或穷思竭虑的内容，视为是合理的，可能的，不再保持“明知不对”的批判态度，或拒绝接受现实的检验，对症状与疾病的自知力便变得不充分了，强迫观念有向妄想过渡的发展趋势，多年之后出现了精神分裂症的阴性症状，出现了强迫症转变成精神分裂症的临床事实。维持单一诊断并认为精神障碍的诊断始终不变的观点的医师，对此种情况的解释，或者认为从最初起病时起就是精神分裂症，或者到了最后阶段还是强迫症。认为精神障碍诊断可变的学者，对此种病例在初期诊断为强迫症，在后一阶段则改变诊断为精神分裂症，或偏执性精神病，或分裂形式人格障碍等。
　　幸而95%以上的强迫症患者长期随访，诊断不变，只有不到5%的病例最终改变诊断为精神分裂症。这个比较稳定的随访结果，就比英国精神病学家Slater等对癔症的随访，发现相当大比例的病案，后来必需改变诊断为脑器质性疾病，要乐观得多。
　　在DSM-Ⅳ起草疾病分类与诊断标准的讨论过程中，确有少数学者提出过对上述的后一种情况，诊断为强迫性精神病的建议；至于强迫性精神病应该列入偏执状态或偏执性精神病中，还是放在潜隐型精神分裂症中，尚未提到议事日程，就因多数学者反对新建“强迫性精神病”的诊断，而未出现于DSM-Ⅳ之中。於是在一场虚惊“庸人自扰”之后，恢复了天下太平。还是孔子说得好：“民可使，由之；不可使，知之”。即不问不提此事，有问才答。学术界的争呜可以开拓思路，发人深省，如果有人视为“庸人自扰，吃饱了撑的”，也应他去说才是，当然最好有自己的临床实际观察与实验室研究，把空对空导弹变成地对空导弹。

湖南医科大学精神卫生研究所　杨德森