近年来，绝经后妇女与冠心病发生发展之间的关系，已引起心血管内科及妇科专家的重视，由于反映心功能状态的血流动力学(hemodynamics,HD)又是冠心病等发生发展的重要机理之一，故绝经妇女的心功能状态也开始引起两科专家的注意。因此，我们采用彩色多普勒超声技术测定了绝经前后不同时间HD参数，以了解绝经后不同时间的心功能变化。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机在我院门诊选取35例50～60岁绝经后妇女，分为绝经早期组：绝经时间＜1年；绝经晚期组：绝经时间≥1年；随机在本院医务人员中选取24例18～26岁妇女作对照为育龄组。3组体检均排除有心血管等器质性疾病。绝经妇女抽血测定血清雌二醇均低于35pmol/L。
1.2 方法 应用美国ATL公司生产的彩色多普勒超声诊断仪及相应软件，探头频率3.5MHz。指标均测定3次，取其均值。测定指标：左心室后壁运动幅度(LVPWE，mm)；室间隔运动幅度(IVSE，ml)；左心室短轴缩短率(D%)；左心室射血时间(LVET，ms)；平均左心室周径缩短率(mVCF，周/s)；室间隔增厚率(IVST%)；左室后壁增厚率(T%)；每次心搏量(SV，mm)；每分钟心输出量(CO，L/min)；心脏指数(CI，L/min/m2)；射血分数(EF，%)；二尖瓣前叶曲线EF段下降速度(MVEF，mm/s)；二尖瓣关闭速度AC段下降速度(MVAC，mm/s)；E峰加速时间(EACT，ms)；E峰减速时间(EDCT，ms)；二尖瓣E峰速度(MVVE，mm/s)；二尖瓣血流心房收缩速度(MVVA，mm/s)；A/E比值(MVVA/MVVE)。
1.3 统计学处理 采用不同区组设计的方差分析。
2 结 果
2.1 绝经后不同时间对心肌收缩性能的影响 见表1。
表1 绝经前、后不同时间心肌收缩性能的变化(
±s)
| 组 别 |
LVPWE |
IVSE |
D% |
mVCF |
IVST% |
T% |
LVET |
| 育 龄 组 |
12.2±1.5 |
6.9±1.4 |
38.8±20.4 |
1.4±0.8 |
38.3±4.9 |
37.2±4.6 |
274±19.7 |
| 绝经早期组 |
11.8±1.3 |
6.7±1.5 |
34.9±9.7 |
1.3±0.5 |
36.4±5.2 |
34.1±5.3 |
280±21.4 |
| 绝经晚期组 |
10.5±2.2 |
6.3±1.3 |
23.7±4.6 |
0.8±0.6 |
31.6±4.4 |
32.4±4.7 |
288±26.4 |
| P＜0.05，P＜0.01 vs育龄组
2.2 绝经后不同时间对心肌舒张性能的影响 见表2。
表2 绝经前、后不同时间心肌舒张性能的变化(±s) |
| 组 别 |
MVEF |
MVAC |
EACT |
EDCT |
MVVE |
MVVA |
A/E比值 |
| 育 龄 组 |
109±17.3 |
226±24.0 |
92±16.0 |
117±16.0 |
88±13.6 |
51±5.5 |
0.58±0.01 |
| 绝经早期组 |
100±15.3 |
220±21.7 |
87±14.5 |
112±14.9 |
81±10.4 |
52±5.9 |
0.60±0.01 |
| 绝经晚期组 |
91±14.6 |
193±23.9 |
103±18.5 |
104±17.8 |
77±11.5 |
54±5.7 |
0.69±0.03 |
| P＜0.05，P＜0.01 vs 育龄组2.3 绝经不同时间对心脏泵血功能的影响 见表3。
表3 绝经前、后不同时间心脏泵血功能的变化(±s) |
| 组 别 |
EF |
SV |
CO |
CI |
| 育 龄 组 |
65.7±5.9 |
53.7±8.2 |
4.6±3.6 |
2.3±1.6 |
| 绝经早期组 |
60.6±5.3 |
50.3±7.4 |
4.4±3.8 |
2.2±1.0 |
| 绝经晚期组 |
55.9±6.6 |
32.5±6.5 |
3.3±2.6 |
2.1±0.7 |
| P＜0.05，P＜0.01 vs 育龄组
3 讨 论
3.1 绝经后不同时间对心肌收缩性能的影响 最近研究发现，雌激素可致绝经后妇女冠状动脉［1］及外周血管［2］扩张，结合有的学者在灵长类动物心脏中发现有雌激素受体(ER)［3］，由此，推测雌激素可能对妇女心脏功能产生影响。
本研究发现，与育龄组相比，在绝经早期，反映心肌收缩性能的多数指标出现了不利变化的趋势，但仅有D%及T%两指标的变化呈显著性，到绝经晚期，除了IVSE及LVET两项指标外，其余指标的不利变化均达到显著性。指标D%代表左心室收缩时缩短的百分率，表示左心室肌纤维缩短的程度。由于该指标受心脏大小、个体差异及心率影响很小，因而是反映左心室收缩性能的敏感指标。这些指标从绝经早期至绝经晚期呈现持续性的不利变化，提示绝经后妇女的心肌收缩性能在进行性下降。Eckstein等［4］评估了有指征(子宫肌瘤、子宫内膜异位症)的育龄妇女使用促性腺激素释放激素(GnRH)后引起的低雌激素状态(＜40ng/L)对心脏功能的影响，其结论支持本研究结果。
3.2 绝经后不同时间对心肌舒张性能的影响 左心室顺应性是左心室充盈的重要决定因素。与育龄组相比，绝经早期组在反映心肌舒张性能的多数指标上出现了不利变化的趋势，但仅有MVEF指标的变化呈显著性，而绝经晚期组，除了EDCT及MVVA两指标外，其余指标的不利变化均有统计学意义，甚至差异非常明显，绝经后妇女在无二尖瓣狭窄等情况下出现MVEF减慢，表示心肌顺应性降低，不仅舒张期充盈缓慢，即舒张早、中期流入心室的血量减少，造成充盈不足，而且使E峰速度即MVVE减慢。由于左心室顺应性降低，致左心房血液不能顺利进入左心室，故左心房压力增大，致舒张晚期左心房收缩时不但A峰幅度较高，而且出现时间较慢，因而C点出现延迟，AC间期较正常长，AC下降速度即MVAC则减慢。本研究显示，绝经晚期组A/E比值较育龄组高，可能与左室舒张早期顺应性减退时，E峰速度下降致舒张晚期左房收缩加强以补偿左室充盈量，致A峰速度即MVVA加快有关，虽然在本研究中，该组A峰速度的加快无统计学意义，但A/E比值已先作出反映，可见该指标的灵敏程度较好，应作为临床判定心肌舒张性能的常用指标之一。另外，该组血流加速时间即EACT的延长，也反映了绝经妇女心肌舒张性能的减退［6］。由表2可见，绝经早期心肌舒张性能即开始减退，但程度较轻，至绝经晚期心肌舒张性能的减退则较为明显。
3.3 绝经后不同时间对心脏泵血功能的影响 与育龄组相比，绝经早期反映心脏泵血功能的全部指标均出现了不利变化的趋势，但仅有EF指标的变化有显著性，而到绝经晚期，所有指标的不利变化均有显著性，甚至有高度显著性，临床上，EF即射血分数，是反映左室射血功能最有用的指标之一，这个分数把心搏出量与舒张末期容量直接联系起来，并且是左室肌纤维缩短程度的指数，其数值的大小直接反映左室泵血效率。由于该指标受心脏大小、个体差异及心率的影响较小，因而是反映左室泵血功能的敏感指标。
本研究虽未证实文献所称绝经后妇女LVET明显延长［5］，但由于其心脏舒张功能下降，左室充盈度即前负荷减少，且发现雌激素可致外周血管［2］及冠状动脉扩张［1］，故分析绝经后的低雌激素状态可致外周血管阻力即后负荷升高；而冠状动脉收缩可致心肌缺血、缺氧，使心肌细胞能量代谢发生异常，进而使心脏收缩能力下降。因此，即使绝经后妇女LVET及心率无明显缩短，也可认为，绝经后妇女泵血功能降低的可能性极大［5］。由表3可见，绝经后EF、SV、CO及CI等指标均下降，表明绝经后妇女泵血功能不仅降低，而且呈持续性。
3.4 绝经后低雌激素状态影响心功能的可能原因 (1)低雌激素状态难以维护心肌细胞结构的完全性，因为Gallagher等［6］已在动物实验中发现，雌激素能稳定鼠心肌细胞溶酶体酶(lysomerase)的活性；(2)低雌激素状态难以扩张冠脉血管［1］，从而减少心肌供血供氧，不利于心肌细胞的能量代谢，并且影响心肌细胞的修复及收缩蛋白的合成代谢；(3)人类特别是女性心脏内可能有ER。已有学者证实，灵长类动物心脏有ER［3］。因此，雌激素水平下降可能影响雌激素与心脏相应受体结合，或结合后受体复合物数量不足而难以发挥全面作用；(4)雌激素在化学结构上与洋地黄甙类药物地高辛有相类似的基本结构，即甾核。因此，雌激素是否还具有类似地高辛的强心作用，尚待确定。
3.5 年龄因素对心功能的影响 年龄老化与心血管老化一般是同步进行，但男性与女性心血管老化的年龄差异很大，中壮年是男性发生动脉粥样硬化的高危人群，女性则在围绝经期或更年期后冠心病发病率才显著上升，这一结论已在临床及大量流行病学调查研究中得到证实。就围绝经期或绝经妇女而言，与育龄期相比，体内最大的生理变化即是卵巢功能衰退，致内源性雌激素水平下降。本研究结果显示，与育龄期相比，围绝经期妇女体内低雌激素水平状态下，其心功能较差，但补充外源性雌激素作替代疗法时，其心功能明显改善［7］。因此，影响围绝经期心功能最重要的因素是雌激素水平，而不是年龄因素。
总之，本研究结果提示，绝经后妇女的低E状态，使心功能减退，而且随着绝经时间的延长，心功能减退程度明显加重。因此，ERT应在绝经后尽早进行。至于绝经早期心功能减退的程度小于绝经晚期，可能与绝经早期卵巢仍可不规则分泌雌激素有关。
第一作者简介：张荣生，男，38岁，深圳市福田人民医院副主任医师，硕士。主要研究方向：雌激素替代疗法与围绝经期心脑血管病的关系。发表论文20篇。
张荣生(深圳市福田人民医院，518033)
许香广(深圳市福田人民医院，518033)
陈丽玲(深圳市福田人民医院，518033)
周序玲(深圳市福田人民医院，518033)
林凌(深圳市福田人民医院，518033) |
