目的：本课题对综合性重症监护病房患者的心肌损伤进行研究，旨在探讨危重病患者心肌损伤的可能机制。
方法：利用心肌肌钙蛋白T和P-选择素两项指标测定，对综合性重症监护病房内15例APACHE Ⅱ≥16危重病患者和20例健康献血员进行对比研究。
结果：①危重病患者心肌肌钙蛋白T浓度明显高于健康献血员，且其中死亡组又明显高于存活组（P＜0.01或P＜0.05）；②危重病患者的P-选择素在发病后4、24、120h 3个时点均显著高于献血员（P＜0.01），死亡组危重病患者P-选择素浓度在发病24h达峰值且显著高于存活组患者（P＜0.05）；③在危重病患者发病后第4、24h cTnT与P-选择素两者呈显著正相关（γ
４＝0.7348，P＜0.01；γ
24＝0.6865，P＜0.01）。
结论：①在危重病患者中存在急性心肌损伤，且心肌损伤程度与患者的预后相关；②P-选择素在危重病患者心肌损伤的发生发展过程中起了重要作用。
关键词：危重病 心肌损伤 心肌肌钙蛋白T P-选择素
A clinical study on P-selectin’s role in critically ill patients with myocardial injury
Zhu Zhijun，Li Tianlang，Yang Xingyi．No.475 Hospital of the PLA，Hangzhou 310004
Abstract Aim：The myocardial injury in critically ill patients in general ICU were studied to explore the mechanism of the myocardial injury.Methods：The serum cardiac troponin T and P-selectin levels of 15 critically ill patients (APACHE Ⅱ≥16)and that of 20 normal blood donors were compared with each other.Results：①The cardiac troponin T levels of critically ill patients were significantly higher than that of donors’ whereas in critically ill patients serum cardiac troponin T and P-selectin levels were also significantly higher in the death group than those of the survival group(P＜0.01 or P＜0.05);②The P-selectin levels of the critically ill patients were significantly higher than that of the donors’ at 4，24，and 120 hours after onset of the diseases (P＜0.01),whereas P-selectin levels of the death group reached its peak and were significantly higher than that of the survival group at 24 hours after onset of the diseases(P＜0.05);③There were significant positive relations between cardiac troponin T and P-selectin at 4、24 hours after onset of the diseases (γ４＝0.7348 P＜0.01,γ24＝0.6865 P＜0.01）.Conclusion：①There was myocardial injury in critically ill patients which could be used to determine the prognosis;②P-selectin may play an important role in the pathophysiological process of myocardical injury in the critically ill patients．
Key words Critically ill Myocardcial injury Cardiac troponin T P-selectin
在综合性重症监护病房（ICU）中，危重病患者的死亡率仍较高［1］，而死因往往是各种类型的循环衰竭。为了寻找引起循环衰竭的可能原因，我们前瞻性和回顾性地对综合性ICU的危重病患者进行了心肌肌钙蛋白T（cTnT）和P-选择素动态研究。旨在了解危重病患者的心肌损伤情况和探讨危重病患者心肌损伤的可能机制。
1 材料与方法
1.1 观察对象
①15例患者为综合性ICU 1996年7月～1996年11月间住院治疗患者，其中男性10例，女性5例，年龄28～80岁(平均60.5岁)，死亡11例，存活4例，病因中脑出血5例、休克7例及心肺复苏后3例。②20例健康献血员，其中男性15例，女性5例，年龄25～48岁(平均32.2岁)。
1.2 观察对象分组
①选择15例APACHE Ⅱ［2］≥16危重病患者作为危重病组并再回顾性地把他们分为死亡与存活组。②选择20例健康献血员作为正常对照组。
1.3 标本采集与处理
各组患者在进院即刻(小于发病后4h)、进院后第24、120、240h分别采集周围静脉血。献血员于清晨禁食采血。采血后标本以EDTA-钠抗凝，3500g离心，置入有盖试管中，-20℃贮存，批量待检。
1.4 指标测定
cTnT试剂盒由德国宝灵曼公司提供，按操作说明书进行测定，P-选择素试剂盒由苏州医学院血栓研究所提供，按操作说明书进行测定。
1.5 观察项目
除进行cTnT及P-选择素观察外，尚观察其它生命体征、生化指标、血气分析、血流动力学、心电监测等指标。
1.6 统计学处理
数据以均数加减标准差显示，组间采用方差分析，并行线性相关分析，以P＜0.05为相差显著，P＜0.01为相差非常显著。
2 结果
2.1 cTnT在危重病患者与健康献血员测定结果
从表1中可发现cTnT在危重病患者中各时点浓度均显著高于正常献血员（P＜0.01)，且在患者发病24h后，危重病死亡组患者的浓度又显著高于存活组患者（P＜0.05或P＜0.01)。存活组患者在发病后与献血员相似。
表1 cTnT在危重病死亡、存活组患者与
献血员中动态变化(浓度ng／ml）
| 组别 |
发病后时间（h） |
| 4 |
24 |
120 |
240 |
| 死亡组 |
0.87±0.87** |
2.08±1.53△** |
3.83±2.11△*△* |
3.97±1.10△** |
| 存活组 |
0.35±0.20 |
0.47±0.22 |
0.56±0.26 |
0.24±0.16 |
| 献血员 |
0.05±0.03 |
0.04±0.03 |
0.05±0.04 |
0.05±0.03 |
| 注：与存活组相比△P＜0.05，△△P＜0.01；与献血员相比**P＜0.01
2.2 P-选择素在危重病患者及献血员测定结果
从表2中发现危重病患者的P-选择素在发病后4、24、120h时点均显著高于献血员（P＜0.01)，死亡组危重病患者P-选择素浓度在发病24h达到峰值且显著高于存活组患者（P＜0.05)，至发病后240h死亡组危重病患者P-选择素浓度突然迅速下降，甚低于存活组患者（P＜0.05)。
表2 P-选择素在危重病死亡、存活组患者与
献血员中动态变化(浓度ng／ml） |
| |
发病后时间（h） |
| 4 |
24 |
120 |
240 |
| 死亡组 |
50.00±9.35** |
59.75±13.37△** |
34.69±15.96* |
11.85±4.95△ |
| 存活组 |
43.65±3.97* |
40.25±15.04** |
40.23±13.83 |
19.45±13.08 |
| 献血员 |
15.68±3.63 |
16.74±5.31 |
15.72±3.50 |
15.32±3.24 |
| 注：与献血员相比*P＜0.05，**P＜0.01；与存活组相比△P＜0.05
2.3 cTnT与P-选择素相关分析
在危重病患者发病后，把cTnT与TNF行线性相关分析显示，在发病后第4、24h两者呈显著正相关（r４＝0.7348，P＜0.01；r24＝0.6865，P＜0.01)。
3 讨论
在临床工作中，我们发现在综合性ICU的危重病患者死亡率较高，在终末期均出现循环衰竭现象。Guest等［1］认为危重病患者的高死亡率与心肌损伤有关。目前对心肌损伤的认定尚缺乏特异且灵敏指标，但cTnT是心肌特异性抗原，由Katus博士［3］研制的cTnT试剂盒能检测到0.02ng／ml水平，灵敏度亦极高，临床应用后得到医学界的好评。在我们的动物实验中显示cTnT浓度与心肌组织形态学改变间存在对应关系［4］，说明cTnT浓度能反映心肌组织损伤程度。
我们的临床观察发现在综合性ICU危重病患者中，有较早发生的较明显的cTnT升高，且死亡组又明显高于存活组患者，说明在危重病患者存在急性心肌损伤，且cTnT升高程度还能判断患者的预后，但其释放曲线与急性心肌梗死时不一致，呈较长时间平缓的升高曲线，这可能是由于致伤因素的持续存在，心肌不断受损，而不是急性心肌梗死的单次损伤。
P-选择素是一分子量为140kd颗粒膜蛋白［5］，是粘附分子家族的成员之一，主要存在于血小板的α颗粒及血管内皮的Weibel-Palade小体上(尤以心、肾等器官为最多)。本研究显示在综合性ICU危重病患者中有较明显的P-选择素异常升高，且在起病后第4、24h与cTnT呈正相关（P＜0.01)，说明危重病患者在炎症、应急、缺血再灌流及微循环障碍等情况下，由于各种炎症介质、细胞因子的刺激使P-选择素表达明显加强，随之由于其分布的特点在心、肾等处介导了中性粒细胞的炎症过程，导致心肌组织损伤。这与Kilgore等［6］报道的抑制P-选择素表达能减少缺血再灌流心肌组织损伤，缩小心肌坏死面积相一致。在危重病患者起病后第240h，死亡组危重病患者P-选择素浓度却明显低于存活组危重病患者，其精确机制尚不清楚，我们猜测是否与全身各组织功能衰竭(特别是内皮细胞和血小板功能衰竭致释放P-选择素障碍)有关。这是否亦说明P-选择素浓度也能用于判断患者的预后。
总之，通过本研究发现：①在危重病患者中存在急性心肌损伤，且心肌损伤程度与患者的预后相关；②P-选择素在危重病患者急性心肌损伤的发生发展中起了重要作用，但精确机制尚待进一步研究。
作者单位：朱志军，解放军第四七五医院 310004 杭州；
李天瑯 浙江医科大学附属第二医院；
杨兴易 解放军急救医学中心 |
