摘 要 目的：探讨原发性十二指肠乳头周围癌生物学行为与治疗应取的原则。方法：选取28例经内镜活检，手术探查和术后病理学证实的原发性十二指肠乳头周围癌，通 过对其肿瘤的组织学类型、病理学类型与其转移等生物学特征的分析，研究与手术治疗方法 应取的原则。结果：原发性十二指肠乳头周围癌主要病理学类型是息肉菜花型(93%)，组织 学类型主要为乳头状腺癌(75%)，其转移部位依次为肠壁外、胰头十二指肠周、肠内、肝及 远处淋巴结。手术治疗方法中：胰十二指肠切除术22例；短路术4例；1例局部切除术。结论 ：原发性十二指肠乳头周围癌主要是息肉菜花型乳头状腺癌，其转移可在各个层次进行，与 肿瘤大小及病理学类型无关，胰十二指肠切除术是最为合理的根治性手术方法。
关键词 原发性十二指肠乳头周围癌 生物学行为 治疗
The Discussion About the Biological Behavior of Primary Duodenal Papilla Peripheral Carcinoma and the Treatmemt
Liu Yi, Chang Jia-chong, Wang Rui-xiang
Department of General Surgery, Affiliated Hospital, Anhui Medical University
Abstract Purpose: To discuss the correlation between the biological behavior of primary duodenal papilla peripheral carcinoma and the treatment. Methods: 28 cases of primary duodenal papilla peripheral c arcinoma were selected, which were confirmed by endoscopic biopsy, expl oratory laparotomy and postoperative pathology. By analysis the biologic al features of the historical types, pathological types and spread met hods, this tumor biological behavior features and treatment principle w ere studied. Results: The mainly pathological type of primary duodenal papilla peripheral carcinoma was a polypoid cauliflower(93%), histology type was a papilla adenocacinoma (75%). Metastasis location was out intestinal wall, around the head of pancreatoduodenal, in-intestinal, l iver and beyond.In operations, pancreatoduodenectomy was 22 cases, by-p ass 4, local resection 1. Conclusion: Primary duodenal papilla peripher al carcinoma mainly was the polypoid cauliflower papilla adenocacinoma and it might spread in each administrative levels of intestinal tracts , which was no relationship with the tumors size and pathology. Pancr eatoduodenectomy was the most reasonable radical cure method.
Key words Primary duodenal papilla peripheral carcinoma Biologica l behavior Treatment
原发性十二指肠乳头周围癌占十二指肠癌的大部，由于其所在部位的 特殊性，其诊断及治疗上常较困难。本文选取28例经病理证实的原发性十二指肠乳头周围癌 ，探讨其生物学特性与治疗应取的原则。
1 材料与结果
1.1 原发性十二指肠乳头周围癌均经手术或活检病理证实，主要病理类型为息肉菜花型，占93%(26/28)；其余是溃疡浸润型，占7%(2/28)。主要的组织学类型为乳 头状腺癌，占75%(21/28)；其次为低分化腺癌，占21%(6/28)，类癌，占4%(1/28)( P＜0.01)。
1.2： 乳头周围癌的主要临床表现是阻塞性黄胆82%(23/28)，腹胀呕吐 7%(2/28)(P＜0.01)。同时合并胆结石者占32%(9/28)。
1.3： 转移部位依次为肠壁外，占57%(16/28)；胰头十二指肠周，占50 %(14/28)；肠内，占42%(12/28)；肝及远处淋巴结转移，占25%(7/28)，转移率间无差异([ WTHX〗P＜0.05)。肿瘤大小与转移部位无关。肿瘤转移与病理及组织学类型亦无关( 见表1、2)。
表1 原发性十二指肠乳头周围癌病理类型与转移部位间关系
| 病理学类型 |
胰头 |
十二指肠周 |
肝 |
远处淋巴结 |
P |
| 息肉菜花型 |
13 |
6 |
4 |
4 |
|
| 溃疡浸润型 |
2 |
2 |
3 |
2 |
＞0.05 |
|
表2 原发性十二指肠乳头周围癌组织学类型与转移部 位间关系 |
| 组织学类型 |
胰头 |
十二指肠周 |
肝 |
远处淋巴结 |
P |
| 乳头状腺癌 |
9 |
4 |
4 |
5 |
| 低分化腺癌 |
4 |
3 |
2 |
1 |
＞0.05 |
1.4： 27例行手术治疗，其中胰十二指肠切除术22例，短路术4例，1例 因高龄拒绝手术。
2 讨 论
根据十二指肠的胚胎起源、临床病理学及诊治的需要，一般将原发性十二指肠癌分成乳头周围癌、乳头上部及下部癌，其中以乳头周围癌最为多见。乳头周围胚胎起源于多处，或来自十二指肠粘膜及胰头、总胆管下端，因而显示出该区病变的复杂性和多样性。
我们的资料表明：原发性十二指肠乳头周围癌主要是生物学行为较好的息肉菜花型乳头状 腺癌，显著多于溃疡浸润型的低分化腺癌。但是，该区肿瘤生物学行为中的一个主要特征是 有明显的转移趋向，且转移部位的远近和早晚与肿瘤的大小和病理组织学类型并无相关关系 。肿瘤转移可以在肠内到肠壁外、胰头十二指肠周到肝及远处淋巴结广泛的区域进行，使得 肿瘤虽然有较好的病理组织学类型，但预后却不良。该区肿瘤主要类型是息肉菜花型，生长 到一定程度即可阻塞总胆管下端，在临床上以阻塞性黄疸为其主要表现，常需和胆管肿瘤、 胰头癌等其他肿瘤性黄疸相区别。此外在28例的乳头周围癌中同时伴有9例合并有胆管结石 ，因胆管结石亦可引起黄疸，导致肿瘤性黄疸诊断的贻误。我们有2例胆结石手术后黄疸仍 未减退者，再进一步检查方才发现同时伴有乳头周围癌而行二次手术。胆结石的长期存在是 否引起十二指肠乳头括约肌病变，进而导致乳头周围肿瘤的发生，应值得进一步研究。结石 性黄疸亦应注意有无乳头周围病变特别是较小病变的可能。
类癌属于激素分泌系恶性肿瘤之一，大多生长缓慢逐步突向肠腔，约占十二指肠癌的5%，可以发生于乳头上部和乳头周围区［1，2］。本组1例为腺癌类癌样变，实属罕见， 在术前并无类癌综合征表现，作了局部切除。类癌常有较好的预后，此例现随访存活10年以 上。
在治疗策略上，鉴于乳头周围癌向周围组织转移浸润的生物学特性，胰头周围淋巴结有无转移及胰腺浸润是决定外科治疗方针的主要因素［3］，因而胰十二指肠切除术是最为合理的根治性治疗方法。因较早出现黄疸而就诊早，一般手术切除率较高。局部切除仅限 于早期较小的肿瘤，但因其生物学特征，仍应以根治性手术为妥，以防遗留微小转移灶。此 外因乳头周围连通肠道和胆道，无论何种类型的肿瘤终将导致胆肠双梗阻。在肿瘤无法行根 治性切除时，应争取局部切除或行胆-肠及胃-肠双短路吻合术，以缓解症状，提高生存质量 。
作者单位；安徽医科大学第一附属医院普外科(合肥 230022) |
