1　开腹

1.1　腹壁切口
1.1.1　按实践　(1)在耻毛(suprapubic hair)范围内作切口，不仅得到受术者及手术者的欢迎，且因其位置上的优势，有助于关腹；(2)由于皮肤具有弹性，37cm胎头枕额周径易通过13cm长的皮肤切口；(3)横式切开皮肤、皮下脂肪层、腹直肌前鞘层不超过6～7cm，肯定能减少对微细血管的损伤；(4)生理学止血法实用。
1.1.2　新步骤　术者用一手的4指轻按在耻骨联合上缘，向脐方1横指处，横式切开皮肤13cm，切开皮下脂肪层、腹直肌前鞘膜6～7cm。切开时，术者及第一助手用纱垫压迫切缘创面的微血管，并稍稍拉开切口。
1.2　扩大剖腹切口
1.2.1　按实践　(1)若腹壁切口呈半圆形，如Pfannenstiel切口，下宽上窄，脂肪层切口小于皮肤切口，且脂肪层切口缺乏延伸性，超过35cm胎头枕额周径者难以娩出，可致新生儿窒息；(2)钝性拉开脂肪可保持微血管完整。
1.2.2　新步骤　术者及第一助手各上提己侧脂肪层，向外侧钝性拉开两角的脂肪层约6cm。同时，使用后述2步骤之一，即先横行剪开两侧腹直肌前鞘及外斜肌腱，然后①用剪刀尖端挑起腹直肌前鞘切口一角，剪开前鞘及斜肌腱6cm，同样处理对侧；②挑起前鞘切口一角，插入甲状腺拉钩短头，向上提起并外拉6cm，拉开前鞘、外斜肌腱，边向上提边向外拉，不会撕裂腹横肌前方或宽韧带的血管。同样处理对侧。至此，由于皮肤切口具有弹性，腹壁切口可延伸至37cm，脂肪层切口周围扩大至46cm，比胎头枕额周径大9～10cm。
1.3　向腹壁切口深层扩展
1.3.1　按实践　轻轻用力将腹直肌鞘膜上缘双腹直肌纵行拉开，并不损伤微血管。
1.3.2　新步骤　用甲状腺拉钩长头伸进鞘膜切口上缘中线两侧的潜在间隙，缓缓用力上提及将鞘膜拉向上腹，暴露双腹直肌及锥形肌，暴露长度等于皮肤切口。纵向剪开腹直肌缝至耻骨联合，暴露腹膜外脂肪。
1.4　抵达腹膜
1.4.1　按实践　由于膀胱可能高于腹壁切口，进至腹膜下需避免误伤膀胱。
1.4.2　新步骤　一助保持向脐方牵引鞘膜，术者示指于腹膜外脂肪层表面，向脐方伸进，至高于髂前上棘联线水平，以示指的掌面下拨腹膜外脂肪、膀胱至耻骨联合，暴露腹膜。术者用镊子提起腹膜并切开。
1.5　剪开腹膜
1.5.1　按实践　腹膜外脂肪层可厚达3cm，双腹直肌绷紧者易造成软产道梗阻。
1.5.2　新步骤　向双侧纵行拉开腹直肌，判定拉开腹直肌后是否容易被拉到38cm周径(大于胎头枕额)。若判断不准，可靠近耻骨联合处剪断双腹直肌肌腱。

2　剖　宫

2.1　子宫下段切口
2.1.1　按实践　(1)腹壁切口水平刚好在子宫下段上端，其子宫膀胱返折腹膜不呈粗大的静脉丛，但其下的子宫膀胱返折腹膜两侧常见；(2)纱布垫垫于子宫下段两侧，摆正子宫；(3)子宫膀胱返折腹膜切口下缘能自动滑下；(4)行子宫下段高位切口时，创面偶尔会大出血；(5)抬高手术台头端，边吸净羊水，边封闭子宫、腹壁两切口之间的间隙，能减少液体溢入直肠旁侧沟及后续清理工作；(6)吸尽羊水前娩胎头，容易引致胎头高浮；(7)传统子宫下段切口为膀胱遮住或略高于膀胱和低于胎头枕额周径的水平，易产生胎头高浮及过度仰伸；如上移切口6～8cm，肯定不致胎头高浮、过度仰伸、血肿出现于切口两角及其他危险。
2.1.2　新步骤　摇高手术台头端，用宽拉钩酌情拉开腹壁切口上缘或下缘，暴露子宫下段上缘，辨认上、下段的交界(交界连接浆膜及子宫膀胱返折腹膜，镊子不能夹起浆膜但可夹起子宫膀胱返折腹膜)。在距离交界处2cm呈奶白色的腹膜折叠区，即静脉丛上方，亦即在易与不易用镊子夹起的子宫膀胱返折腹膜之间，用解剖刀弧形一次性切开子宫膀胱返折腹膜及子宫肌层约4～5cm，弧形突向膀胱。术者、第一助手各以左手示指压迫切缘创面止血，二助吸血，或用组织钳上提切缘暴露羊膜。剪开羊膜，边吸羊水，边上提子宫切口缘及腹壁切口两上缘，理由见前述(记录吸入瓶内的羊水量)。缓慢地弧形向上外侧，左右同时钝性拉开子宫下段切口约10cm，胎儿耳朵(枕横位)或颈部(由于切口高)呈现于切口部。若扩大切口，静脉有出血时，第一助手用示指立刻压迫血管。娩出胎儿后即取胎盘，然后用卵圆钳钳夹、缝扎出血的血管。
2.2　娩胎头
2.2.1　按实践　(1)?胎头枕额周径?＜35cm者易于娩出；?(2)?在子宫切口内外，?用双叶产钳娩胎头肯定不能裂伤子宫伤口；?(3)?娩出胎头枕额周径?＞35.5cm或深入骨盆内的胎头时，不致撕裂血管及切口；(4)配合新腹壁切口和高位子宫下段切口，新生儿即时啼哭。
2.2.2　新步骤　先完成两个有助于娩胎头的步骤：(1)摇高手术台头端；(2)摇低手术台。在子宫松弛期间，术者将手指伸至胎头之下，伸直四手指与手掌，术者以伸直手掌与胎儿胳膊成一直线，整个胎儿身体向产妇方倾斜，术者缓慢地让手指带动胎儿胳膊向宫底移动胎头(不是撬起)，露出子宫下段切口下缘。若术者手指快速使劲弯曲关节撬起嵌顿的胎头，则指掌关节往往急剧下推，压迫子宫下段切口下缘易延伸裂伤切口或血管。在子宫下段切口水平，术者不用手指，用单叶产钳(即左叶产钳)或用压肠板代替，让产钳沿胎头前下方滑入至胎头后方(枕前位)，不是至胎头面部后方(用产钳前要让胎头转成枕前位)。要让钳缘沿胎头滑入，避免钳缘刮伤子宫下段后壁，一助边下推宫底，术者右手边朝手术头端方向，下压产钳钳柄 (起杠杆作用，撬起胎头，旋转胎头至枕前位；若耻骨联合起不到杠杆支点作用，立刻将第二叶产钳置于耻骨联合之上，调高杠杆支点，胎头自然旋转至枕前位，籍产钳娩出。交替方法：让胎头缓慢娩出至子宫与腹壁层之间的空间，使胎头自然旋转或手转胎头至枕前位，自然地或用双叶产钳娩出。按常规娩胎身及复苏新生儿。
2.3　娩胎盘
2.3.1　按实践　(1)过早牵拉脐带，往往扯裂或拉断脐带，导致血液溅出；(2)胎儿娩出1min后，≥90%的胎盘已剥离，如剥离超过1min，娩出胎盘时出血必多；(3)即时检查胎盘胎膜是否完整，可取代擦拭宫腔，肯定能预防术后失血。
2.3.2　新步骤　胎头娩出前10s，静脉推注缩宫剂。若胎盘未露出子宫切口，术者立刻用手剥离。第一助手预备数块干纱布垫置腹壁切口周围，娩胎盘时，双手轻压纱布垫，不使血四溅。用卵圆钳清理子宫下段残留胎膜，检查胎盘、胎膜是否完整。麻醉师将抗生素推入静脉滴液中，记录失血量。若子宫下段后壁前凸，应后推，暴露切口下缘，用卵圆钳钳夹上、下切缘，检查无误后关子宫切口。

3　关子宫

3.1　按实践　(1)手术要用可吸收、能抑制细菌滋长、不易扯断、带有坚硬不变形的圆弯针(针弯长40～48mm，使助手易用持针器接过缝针)及长25～40cm的1号合成缝线(华康H70192型号)；铬肠线在2周内可吸收，但肠线片段可从阴道排出，异物反应重，偶尔术后晚期出血，达不到手术要求；(2)超过子宫切口两角1cm处蜕膜血管受伤，若未缝扎，可致术后大出血；(3)用弯持针器可克服在盆底难以暴露进针位置的困难；(4)传统低位子宫切口接近盆腔，若不钳夹、上提、暴露切口下缘右角，进第一针会困难；(5)纱布垫拭血液和血块不易吸入吸管，难以估计失血总量；(6)高位子宫切口平腹壁切口水平，干、短、厚、易缝。
3.2　按文献　(1)关切口有各种方法；(2)切口创面对合、不外翻、不缺血，则按生理学愈合，刀疤不会薄如纸；(3)单层关低位切口后，半数切口呈活动性出血；(4)一层或分两层缝合，远期效果无差异。
3.3　新步骤　先检查切口角蜕膜有无受伤血管，再用后述二法之一缝切口的一端：(1)在切口一端外侧方1cm处缝一针，上提双线头向对侧，暴露该端外侧方1cm处，在该处缝一针，打结；(2)拉腹壁切口右角向右侧方，暴露切口右角外侧方1cm处进第一针，打结。继续以2cm针距连续缝向左侧，穿透切口全层，术者每缝一针就等待第一助手左手执镊子将上、下缘创面及蜕膜层推入宫腔后，拉紧缝线，使切口创面合拢平整、不外翻、不缺血。缝4～6针后，便抵达切口左角外侧方1cm处，不打结，即时回转以水平埋藏褥式缝合浅层肌肉，每针穿过浅肌层上的腹膜。随时补针以制止活动性出血。记录关子宫切口时的失血量。

4　关腹壁切口

4.1　常规关腹前检查
4.1.1　按实践　(1)关腹前止血结合连续缝法消灭死腔，术后则无渗血、血肿、脓肿、破裂、术后病率；(2)不关腹，则消灭粘连；(3)不缝合切断的腹直肌无后患；(4)关腹线需35～45cm长。
4.1.2　新步骤　实施100%止血，不关外腹壁腹膜，用同型号缝线连续缝脂肪层、外斜肌腱层及前鞘层，下缘针距2cm，上缘针距略宽，使上、下缘腹白线排成一线。剩余缝线连续缝皮下层。切口盖上胶贴纸及纱布垫。
4.2　关腹后处理
4.2.1　按实践　非创伤性、无菌式消除阴道积血。
4.2.2　新步骤　一助左手揭开耻骨联合上的灭菌单，暴露阴道，右手下推宫底，挤出宫腔及阴道内的积血。清洁腹壁皮肤后，在骨盆水平上加腹带。由于腹带取得耻骨联合向上支持力，可压迫切口创面微血管止血。计算总失血量。

5　总　结

　　开腹需时1～2min，切开子宫至吸尽羊水0.2～2min，娩胎头0.5～3min，娩胎盘1min，单层缝子宫切口3min，双层缝加2～3min，搜索止血0.5～30min，关腹5～6min。手术在12～22min完成。超过22min表示，胎头娩出有困难，切口需要后续操作止血，修补切口延裂，缝法、缝线、缝针、持针器及助手配合不恰当，蜕膜出血或遭遇意外并发症。用1～2根缝线完成整个剖宫产手术。超过90%孕、产妇失血量＜300ml。密切观察术后第一个2h的出血量。术后按生命体征处理，酌情给抗生素。产妇无术后病率，无感染，无恶心、呕吐、少疼痛、少尿路感染，4～24h内排气，6h内进流质饮食，6h后下床活动，同日爬楼梯，不防碍哺乳，3d出院。

6　展　望

　　由于习惯使然，旧手术步骤往往不知不觉中使用出来，我们在最初6月内，也有过这种经验，以致引起一些并发症，但施行上述剖宫产术新法，则会显示出种种优点，包括避免损伤、出血、感染。妇产科医生应该汲取新经验，以不断提高医疗质量。当然我们的剖宫产术新法，也还有值得改进处。