吴占勇
摘要：
目的：分析小儿脊柱骨折特点、诊断及治疗。方法：总结分析1991－2002年手术治疗15例小儿脊柱骨折，分析其致伤原因、骨折类型、治疗方法及并发症。结果：随访1－3年骨折脱位复位满意。1例出现哈氏棒术后脱钩，2例出现术后渐进性后凸加重。结论：小儿脊柱骨折致伤原因以坠落伤为多，骨折脱位型多，脊髓损伤较重且合并伤多。对于小儿脊柱骨折的治疗要根据骨折类型、年龄大小来选择不同的手术方式和内植物。小儿脊柱骨折的治疗恢复脊柱的正常形态是非常重要的，要注意术后渐进性后凸加重问题。
【关键词】 儿童 脊柱 骨折
An Analysis of spine Fracture in Children
Wu Zhan-Yong Department of orthopaedic, The General Hospital of Xingtai Coal mineral company of Hebei Xingtai ,Xingtai 054000.
Abstract Objective:To try analysize the Characteristics of the spine fracture diagnosis and therapy in children .Methods:15cases were treated from 1991 to 2002.The causes of the injuries ,fracture type ,treatment methods and complications were analysed. Results :Followed -up from 1 to 3 years ,Satisfactory recovery of fratures was found, hook dislocation in one case with Harrington .Kyphosis in 2 cases .Conclusiuns :The main causes of injuries was falling injury.Frature-dislocation was the most common one of all types. The spine cord injury was serious and complications were most.Operation mode and internal instrument should be selected according to fracture type and age.To recover the normal spine form is very important in therapy.Slowly increasing kyphosis must be paid attention to after the spine injury operation in children. 1.邢台矿业集团总医院 脊柱外科 054000
【Key word】 Child Spine Fractures
小儿脊柱骨折虽然发生率较低，但危害较大，国内这方面资料报道较少，为探讨小儿脊柱骨折的特点、诊断及治疗，本文就此作一总结 。
1.资料与方法
1.1临床资料
1991～2002年手术治疗小儿脊柱骨折15例（不包括颈椎骨折）。男，8例，女，7例。年龄：7～17岁，平均年龄14.8岁，致伤原因：车祸：6例，坠落8例，挤压伤：1例。1例伴有肋骨骨折，1例伴跟骨骨折，踝关节骨折1例。颅脑损伤1例，创伤性休克2例，胸导管破裂1例。损伤节段及类型：T5爆裂骨折1例，T8.9脱位1例。L1爆裂骨折2例，L1L2骨折1例， L1 - 2骨折脱位1例，T12L1骨折脱位1例，T56骨折脱位1例，T11－12骨折脱位1例，T12爆裂骨折1例，L1L4间隔爆裂骨折1例，L3爆裂骨折1例，L1陈旧爆裂骨折1例，S1骨折脱位1例，脊髓损伤：按Frankel分级：A级7例、C级2例、D级3例、E级3例。
1.2手术方式
15例中1例前路Kanada 手术，余13例行后路减压。后路内固定Luque棒3例，双哈氏棒3例，AF2例，中华长城3例，Dick1例，S1骨折脱位应用Luque棒固定椎弓根螺钉悬吊复位，另其中1例二期行前路间盘摘除，植骨融合术，另1例陈旧骨折行后路融合AF固定。
2.结果 1～3年随访，骨折脱位组7例全部复位满意，内固定物除1例Luque棒直棍钢丝切割松脱外，余内植物无异常，7例中5例术前Frankel分级A级神经功能无恢复，1例C→D，1例E→E，爆裂骨折组：神经功能恢复：2例A→A，3例D→E，3例E→E。并发症：其中1例双哈氏棒下钩1年后脱钩，腰椎出现后凸旋转畸形，1例2个月陈旧骨折行后外侧植骨AF内固定，术后后凸角有矫正，一年后随访后凸角较术后加重，患儿出现腰痛。
3.讨论 根据国内外资料，将14岁以前称为儿童，17岁以前发育多未完成，而称为少年。故本组统计17岁以下儿童与少年脊柱骨折。
3.1小儿脊柱骨折特点：⑴致伤原因：国外报道，10岁以下儿童的病因更常见于汽车伤；撞伤或坐带伤；而在17岁以内的少年脊柱损伤多为摩托车、自行车及汽车等运动伤，约占37%，且多较为严重（1.2）本组以高处坠落伤为主,占46。6%多，交通事故次之。⑵骨折脱位型较多，这与高处坠落伤多有关，另小儿脊韧带、关节囊结构薄弱有关。⑶脊髓损伤多较重，完全型脊髓损伤多。⑷合并伤多且较重。Leventhal (3)证明，在儿童椎体小有多量的弹性软骨，脊柱弹性好，在外伤时，可有2英寸的牵伸，而脊髓仅有1/4英寸的牵伸，易发生此类脊髓损伤。此外儿童的软骨，韧带及椎间盘损伤所致的脊髓损伤，在X片上也不易发现。从而出现无明显骨折脱位的脊髓损伤，所以对于儿童脊柱骨折或无骨折脱位的脊柱损伤应行MRI检查。
3.2小儿脊柱骨折的治疗
对生长期的儿童，恢复脊柱的正常形态是十分重要的，因为残留在成角畸形将会随着生长发育而进一步加重。由于骨愈合快而韧带愈合较慢，所以任何不平衡或不稳均可造成进行性加重的畸形。本组腰椎多选用短节段椎弓根钉内固定器，对于10岁以下胸椎骨折脱位多选用 Harrington Luque内固定技术。成人脊柱骨折目前多采用短节段椎弓根内固定器，对于椎弓根的解剖研究，多为成人，很少提供青少年或儿童椎弓根形态参数，国内文献资料所报道的椎弓根形态研究年龄最低为11岁（4)），多大年龄小儿可应用椎弓根固定器。目前还没有这方面的报道，我们认为10岁以下小儿不宜采用椎弓根内固定器，因椎弓根太小容易劈裂，导致固定失败甚有伤及脊髓危险。内固定可选用Luque,Harrington等内植物。而这些内植物缺点就是固定节段长，术后活动受限，并可能出现曲轴现象。应用Harrington要注意由于患儿生长可能导致后期的脱钩，应用Luque要考虑到由于患儿椎板薄有可能由于钢丝切割作用而发生固定失效。对于大于10岁小儿可采取椎弓根内固定器，但术前需行CT检查，以判断椎弓根大小，选取合适直径椎弓根螺钉。毛克亚（5）对10~58岁37例胸椎弓根螺钉内固定患者术后行CT断层扫描，结果发现椎弓根穿透率在30.61%，史亚民（6）等认为胸椎椎弓螺钉固定技术不仅难度大，而且潜伏着危险的并发症。而据尸体解剖观察，小儿硬膜外腔大于成人尤以胸椎为然（7）所以我们认为对于10岁以下胸椎骨折脱位的儿童在胸椎应用Luque Harrington 较应用胸椎弓根钉更安全。
3.3小儿脊柱骨折手术治疗中存在的问题
椎体终板在小儿为二次骨化中心，正常时21岁与椎体融合(8),椎体的纵向生长是由软骨内化骨而来，与身体其它部位的长骨生长相同McAfee(9)等认为椎体终板的损伤，如salder IV型骨骺骨折，可导致生长受限和进行性畸形。儿童椎体爆裂骨折破坏最常通过骺板，因为增生带和临时钙化区是生物力学的薄弱点（10）。压力和剪切力可造成破坏。腰痛加重分析原因可能为椎体前侧骺板损伤造成生长缓慢甚停止而椎体后方仍生长出现后凸所致。本组中一例14岁小儿L1爆裂骨折伴脊髓不全损伤，行去椎板减压，双哈氏棒固定术，术后一年胸腰段后凸加重，双下钩脱钩。分析原因这可能与椎体爆裂骨折终板损伤，在生长发育过程中，纵向生长并出现渐进性后凸畸形和椎体前侧压缩加重而导致。正确的植骨和术后配带支具可有助于防止此种情况发生。本组中一例16岁小儿L1爆裂骨折2个月，后凸渐进性加重，腰痛明显Cobb角45°，手术选择后路原位融合AF固定,术后Cobb角30°，一年后Cobb角加重38°，患儿自诉腰痛加重。此病例治疗选择应选取前路手术，摘除间盘及损伤终板植骨融合为好。
结论：小儿脊柱骨折与成人脊柱骨折相比在骨折类型及治疗上都有不同之处，了解了小儿脊柱骨折特点，将有助于小儿脊柱骨折救治。小儿脊柱骨折坠落伤多，要特别注意合并伤。从本组来看骨折脱位型较成人高，所以要注意患儿的搬动及轴向翻身，争取及早手术，以解除脊髓压迫，小儿脊柱骨折另一特点脊髓损伤重，完全性脊髓损伤比例高，要加强观察与护理，预防截瘫并发症。对于小儿脊柱骨折的治疗应用椎弓根内固定要慎重，在治疗中要注意术后有可能出现渐进性后凸和椎体前侧相对压缩加重等特点。
参考文献：略
