——急性心肌梗死溶栓及其辅助治疗
急性ＳＴ段抬高的心肌梗死是由于冠状动脉斑块破裂／侵蚀导致血栓形成，进而阻塞心外膜冠状动脉（ｅｐｉｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔ－ｒｅｌａｔｅｄ ａｒｔｅｒｙ ＩＲＡ）所致。在这种情况下，及时溶栓能恢复冠脉血流，挽救濒危的心肌。大规模随机临床试验（ＲＣＴ）已表明，溶栓治疗与安慰剂相比能显著降低心肌梗死患者的死亡率。尽管经皮介入治疗已有很大进展，但溶栓治疗仍然是全球应用最广泛的再灌注治疗措施。本章主要阐述已获准的药物及使这些药物得到广泛应用的随机临床试验。辅助抗栓治疗，如阿司匹林、静脉普通肝素（ＵＦＨ）、低分子量肝素（ＬＭＷＨ）、糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ抑制剂、直接凝血酶抑制剂（ＤＴＩＳ）也将在本章讨论。本章还详细讨论溶栓治疗的局限性和并发症。我们还比较溶栓治疗和直接血运重建治疗的预后差异，但本章重点并不是阐述这两种再灌注策略的不同。（Ｃｈｅｓｔ ２００４１２６５４９ｓ）
急性心肌梗死溶栓治疗简史
１９５８年首次报道应用静脉链激酶治疗急性心肌梗死患者。随后进行了一些小样本研究，未发现其确切益处。但是，对这些早期试验进行荟萃分析，结果显示溶栓治疗可以显著降低死亡率。同时冠状动脉造影发现，接受冠脉内链激酶治疗的病人发生血管再灌注，从而开辟了急性心肌梗死血管再灌注治疗的新纪元。人们很快发现冠脉内溶栓治疗能挽救濒危缺血的心肌，早期开通ＩＲＡ能更好地保护左室功能。随后静脉溶栓治疗也被证实可以明显降低死亡率。从此，静脉溶栓治疗急性ＳＴ段抬高的心肌梗死被广泛接受。这些临床试验有助于我们确定不同亚组患者的治疗时间窗及其危险－效益比。辅助治疗的作用进一步明确，治疗的局限性和所带来的并发症也逐渐弄清。在过去十年中，研究重点在于改善溶栓药物的效能、疗效和简化给予方法。成功再灌注治疗的最高限度已明确，这就引发了探索新的辅助治疗药物，如ＧＰＩＩｂ／Ⅲａ抑制剂和ＬＭＷＨ。目前正在探索联合应用溶栓治疗和经皮介入干预的连贯再灌注策略。但是，全面接受这种“易化血运重建”策略仍需要ＲＣＴ证实其价值。这种未确定的策略如果有效，将使介入干预的急性心肌梗死患者人群进一步扩大，这些患者获益于冠脉闭塞后几小时之内血流重新恢复。２００１年美国胸科医师学会指南叙述了常规溶栓药物的药理学特点和溶栓治疗成功的评价方法。
推荐意见要点
１．０ 急性心肌梗死病人：溶栓
１．１ 应用链激酶、ｔＰＡ、阿尼普酶、瑞替普酶和替奈普酶溶栓
１．１．１．对于有典型缺血症状的１２小时内的急性心肌梗死病人，心电图具有ＳＴ段抬高或左束支阻滞（未知时间），建议给予任何获准的溶栓药物１Ａ级。
１．１．２． 建议应用链激酶、阿尼普酶、阿替普酶、瑞替普酶，或替奈普酶１Ａ级。
１．１．３． 对于症状持续６小时内的病人，建议给予阿替普酶或替奈普酶，优于链激酶 １Ａ级。
１．１．４． 对链激酶过敏或敏感的病人，建议应用阿替普酶，瑞替普酶，或替奈普酶１Ａ级。
１．１．５．对于再发的急性心肌梗死病人，建议临床医师不重复使用链激酶（２Ｃ级）。
１．１．６． 对于具有典型缺血症状的急性心肌梗死持续时间≤１２小时的病人，１２导联心电图发现确定的后壁梗死，建议溶栓治疗（２Ｃ级）。
１．１．７． 对于持续时间在１２～２４小时内，具有ＳＴ段抬高或左束支阻滞，有进展性急性心肌梗死典型症状或血液动力学不稳定的高危病人，建议给予静脉溶栓治疗（２Ｂ级）。
１．１．８． 在那些可实施院前给予溶栓药物，但不能进行直接血管成形术的医疗卫生机构，只建议院前给予溶栓药物（１Ａ级）。
１．１．９． 对于急性心肌梗死准备接受溶栓治疗的病人，建议在到达医院的３０分钟内给药或首先与医疗卫生系统联系（１Ａ级）。
１．１．１０． 有任何ＩＣＨ（颅内出血）病史、闭合性颅脑损伤或最近３个月内缺血性脑卒中的病人，不推荐溶栓治疗１Ｃ＋级。
２．０ 急性心肌梗死接受溶栓治疗的病人抗血栓药物的辅助治疗
２．１ 阿司匹林的辅助治疗
２．１．１． 对于ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，无论是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在医务人员初步检查时，予１６０～３２５ ｍｇ口服，随后无限期治疗，每天７５～１６２ ｍｇ口服（１Ａ级）。参见附录中Ｈａｒｒｉｎｇｔｏｎ 等所著的章节。
２．２ 氯吡格雷的辅助治疗
２．２．１． 对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，建议应用氯吡格雷负荷量３００ ｍｇ，每天７５ ｍｇ维持２Ｃ级。
２．３ 普通肝素的辅助治疗
２．３．１．接受链激酶溶栓的病人，建议应用静脉普通肝素５０００ Ｕ静推 随后对于体重＞８０ ｋｇ的病人以 １０００ Ｕ／ｈ，体重＜ ８０ ｋｇ的病人以 ８００ Ｕ／ｈ维持， ａＰＴＴ目标值为５０～７５ 秒 ２Ｃ级，或者皮下注射普通肝素１２５００ Ｕ，每１２小时一次，维持 ４８小时 ２Ａ级。
２．３．２． 对于具有高度系统或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、先前有栓塞史、心房颤动或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（１Ｃ＋级）。
２．３．３． 对于接受阿替普酶， 替奈普酶或瑞替普酶溶栓的急性心肌梗死病人 建议给予根据体重调整的肝素量６０ Ｕ／ｋｇ 静推，最大量 ４０００ Ｕ，随后 １２ Ｕ／ｋｇ／ｈ 最大量１０００ Ｕ／ｈ ，调整剂量使ａＰＴＴ 维持在 ５０～７５秒，维持４８小时１Ｃ级。
２．４ 低分子量肝素辅助治疗
２．４．１． 对于年龄≤７５岁，肾功能良好（男性病人肌酐≤２．５ ｍｇ／ｄＬ，女性病人肌酐≤２．０ ｍｇ／ｄＬ）的病人，建议应用替奈普酶和依诺肝素３０ ｍｇ静推，随后以１ ｍｇ／ｋｇ皮下注射，每１２小时一次７天（２Ｂ级）。
２．５ ＧＰＩＩ ｂ／Ⅲａ受体拮抗剂辅助治疗
２．５．１． 与标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推荐使用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞替普酶或半量替奈普酶与低剂量的静脉普通肝素联合应用１Ｂ级。
２．５．２． 建议链激酶不与任何ＧＰ Ⅱｂ／Ⅲａ抑制剂联合应用２Ｂ级。
２．６ 直接凝血酶抑制剂辅助治疗
２．６．１． 对于应用链激酶治疗的ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不推荐临床医师常规应用比伐卢定２Ａ级。
２．６．２．对于接受溶栓治疗的明确或可疑ＨＩＴ病人，建议给予水蛭素和ｔＰＡ１Ａ级或比伐卢定和链激酶（２Ａ级）。
