赵亚茹1)　张　帆2)
作者单位:1)中国医科大学第二临床学院盛京医院发育儿科2)辽宁省妇幼保健院
　　肥胖已经成为危害儿童的主要疾病。发病率有逐年上升趋势。虽然许多国家和地区对儿童肥胖发生的现状和流行趋势做了大量的研究,但目前尚缺乏统一的诊断标准。由于选择的指标和方法不同,对同一人群肥胖发生率的评价会得出不同的结论。本文介绍目前国内外常用的几种诊断指标。
1　身高标准体重法(ｗｅｉｇｈｔ ｆｏｒ ｈｅｉｇｈｔ)
为ＷＨＯ推荐的方法之一。ＷＨＯ认为身高标准体重·(又称身高别体重)是评价青春期前(10岁以下)儿童肥胖的最好指标,因此在1978年向全世界推荐使用。本法是以身高为基准。采用同一身高人群的第80百分位数作为该身高人群的标准体重。超过该标准体重的20%～29%为轻度肥胖,30%～49%为中度肥胖,50%以上为重度肥胖。这一方法在我国被广泛使用。亚洲其他国家除日本外也普遍采用该法判定儿童肥胖。本法的优点是简单、易于掌握,直观性强,使用方便。同时消除了种族、遗传和地区差异以及发育水平的影响。在10岁以下儿童这个指标基本可以代表体内的脂肪含量,即当身高标准体重超过20%时相当于全身脂肪量超过正常脂肪含量的15%[1]。我国目前使用较多的参考标准有1985年ＷＨＯ推荐的身高标准体重和1995年我国九市城区儿童身高标准体重。但10岁以上的儿童青少年,身体形态指标和体成分发生较大变化,身高和体重的关系波动很大。对于某一确定的身高值,不同年龄人群体重值很不相同。因此对于10岁以上儿童青少年不能用该法来评价肥胖与否。
2　体重指数法(ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ,ＢＭＩ)即体重(ｋｇ)除以身高的平方(ｍ2),与儿科常用的Ｋａｕｐ指数(ｇ/ｃｍ2)为同一含义。该指标是评价成人肥胖和消瘦的简便易行、普遍采用的指标,国际上使用较广。有研究表明人群ＢＭＩ值能够预测疾病发生和死亡的危险性[2]。而成人ＢＭＩ值与疾病和死亡的危险性呈不对称的Ｕ型关系。如在西方白种人群中成人ＢＭＩ在18 5以下与疾病和死亡的危险性呈负相关,ＢＭＩ在25以上疾病和死亡的危险性开始上升,ＢＭＩ在30以上疾病和死亡危险性呈明显的陡升趋势,而ＢＭＩ值在18 5～24 9之间属适宜范围。因此ＷＨＯ建议将ＢＭＩ≥25定义为成人超重,ＢＭＩ≥30为成人肥胖。由于种族的差异,亚洲人群ＢＭＩ值适宜范围相对于西方人要向左偏移。有人建议ＢＭＩ值在17～23为亚洲成人的适宜范围。一般认为ＢＭＩ≥23为成人超重,ＢＭＩ≥25为肥胖。2003年国际生命科学学会中国办事处/中国肥胖问题工作组提出ＢＭＩ≥24,ＢＭＩ≥28分别为中国成人超重和肥胖的诊断标准[3]。成人的ＢＭＩ标准同样不适合于10～18岁的儿童青少年,因为ＢＭＩ与体脂百分比之间的关系取决于成熟程度,青少年的生长突增、性发育水平等均是成熟程度的标志,而且有明显的年龄性别差异。因此ＷＨＯ建议采用年龄 性别 ＢＭＩ评价10～24岁青少年超重和肥胖情况。并根据Ｍｕｓｔ等建立的年龄 性别 ＢＭＩ百分位曲线和年龄 皮褶厚度百分位曲线,将ＢＭＩ≥第85百分位定义为具有超重的危险,如果ＢＭＩ≥第85百分位同时肱三头肌皮褶厚度和肩胛下皮褶厚度≥第90百分位则定义为肥胖。可见使用ＢＭＩ判断儿童青少年肥胖时最好同时与其他指标结合评价。
国际肥胖工作组(ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｏｂｅｓｉｔｙｔａｓｋｆｏｒｃｅ,ＩＯＴＦ)积极主张制定国际统一的儿童超重和肥胖的ＢＭＩ诊断标准。2000年ＩＯＴＦ以巴西、英国、新加坡、美国、荷兰和香港等6个国家和地区0～18岁儿童横断面调查数据作为建立国际儿童ＢＭＩ界点的参照人群。提出了2～18岁儿童超重和肥胖的年龄 性别 ＢＭＩ国际诊断标准。同时指出该标准可能存在的问题。首先该标准的建立是以成人ＢＭＩ≥25为超重,ＢＭＩ≥30为肥胖为基准,根据6组调查结果绘制出2～18岁儿童ＢＭＩ曲线,相加后取其平均值,确定具体年龄 性别组儿童超重和肥胖ＢＭＩ界值点。由于缺乏青少年肥胖与未来疾病关系的信息,该指标只能提供统计学数据,实际应用时有一定的局限性。其次是所选样本的代表性问题。该参考人群大多数来自西部,而亚洲和非洲的样本相对较少。种族差异、发育规律、生活水平等均对ＢＭＩ值造成影响。如中国和印度的儿童身材相对矮小,大陆儿童青春期发育较香港儿童延迟,应用该诊断标准则可能造成错误分类。不同人群应使用适合本人群的参照值是大多数学者的共识。为此国内许多学者对于建立中国儿童肥胖的ＢＭＩ标准做了大量的工作。李慧等[4]以深圳市4574名儿童资料为基础建立了深圳市7～12岁儿童肥胖标准参考值。认为该地区男女儿童肥胖的ＢＭＩ界值点分别以第85百分位和第90百分位为宜,学龄儿童的ＢＭＩ值随年龄而增大。尚磊等[5]根据陕西省1995年调查数据,采用ＬＭＳ法拟合百分位数曲线得出陕西省0～18岁男女儿童超重年龄别ＢＭＩ分别为第95 2百分位和第94 5百分位,肥胖的年龄别ＢＭＩ分别为第99 5百分位和第99 8百分位,提示陕西省儿童体格偏消瘦。季成叶等[6]以2000年全国6～18岁青少年健康体质调研资料为基础,建议将第85百分位和第95百分位作为我国7～18岁儿童青少年超重和肥胖的诊断界值点。综合众多研究结果ＢＭＩ是筛查10岁以上儿童肥胖的较好指标。中国幅原辽阔,经济发展迅速,在制定中国儿童肥胖的ＢＭＩ标准时应充分考虑我国各地区之间儿童青少年体质发育的不均衡性和长期增长趋势中的快速增长性。ＢＭＩ与体脂的关系直接影响该指标筛查儿童肥胖的准确程度,体脂含量增加才是肥胖的直接证据。因此多年以来人们不断地探讨能反映儿童青少年体脂含量的实用性指标。
3　皮褶厚度(ｓｋｉｎｆｏｌｄｔｈｉｃｋｎｅｓｓ)是直接测量局部体脂的一个方法。皮下脂肪厚度与全身脂肪含量的关系与年龄、性别、脂肪堆积量以及测量技术有关[1]。成人皮下脂肪占全身脂肪的1/3,在新生儿则占70%～80%。肱三头肌和肩胛下两处组织较均衡、松弛,皮下组织和肌肉能较容易分开,皮肤厚度个体差异小。测点易掌握,测量方便,结果可重复性大,是常用的测量部位。目前倾向于取两处测量结果的总和。在一定范围内皮下脂肪厚度与体脂总量呈线型关系,由皮褶厚度可以估算皮下脂肪的含量。但随着肥胖度的增加,皮脂厚度与全身脂肪含量则呈曲线关系,对估算体脂总量造成影响。皮褶厚度很少单独用于判断儿童肥胖,多数与ＢＭＩ或身高标准体重结合判断。此外由于脂肪组织的可压缩性、操作者的熟练程度、手法上的差异,同一测量点不同人测量其结果会很不相同,肥胖度越大误差越大。因此该方法主要用于营养学调查及某些科研、教学之用,很少用于临床诊断。
4　体脂含量测量(ｔｏｔａｌａｄｉｐｏｓｉｔｙｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ)目前普遍认为双能Ｘ线吸收法是测量体脂含量的较理想的方法。Ｌａｚａｒｕｓ等在一项对230名4～20岁的澳大利亚健康志愿者的研究中,用体脂百分比大于或等于第85百分位作为定义肥胖儿童的金标准[7]。此外,生物电阻抗法、核磁共振、计算机体层扫描也在用于身体脂肪含量的测量,但目前尚少见用于儿童的报道。估计原因有价格昂贵,操作复杂,儿童难以配合及某些检查对于儿童的安全性等问题。传统的水下称重法则是根据脂肪较水和其他组织密度低的原理,通过测量人体密度估算全身的脂肪含量。此法需要儿童屏气后将身体完全浸入水中,其操作技术对于小年龄儿童掌握比较困难,无法配合,适于能够配合的年长儿。总之,肥胖是以脂肪组织过度增生为主要表现。对体内脂肪含量的测量,是诊断肥胖的重要依据。但目前尚无一种简便易行,即能够被普遍接受又能准确反映体内脂肪含量的客观指标。身高标准体重法是目前诊断10岁以下儿童肥胖的主要方法。ＢＭＩ作为筛查儿童青少年肥胖的指标正在得到普遍接受。但目前尚缺少ＢＭＩ与儿童未来疾病危险性关系的信息,儿童青少年ＢＭＩ与体脂百分比的关系研究也很少。有关我国儿童青少年肥胖的ＢＭＩ标准及其在筛查儿童青少年肥胖中的真正价值尚需要大量的基础研究资料来确定。
参考文献1　丁宗一.儿童肥胖症诊断方法学.中华儿科杂志,1999,37(4):246-2482　
ＭａｎｓｏｎＪＥ,ＷｉｌｌｅｔＷＣ,ＳｔａｍｐｆｅｒＭＪ.Ｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙａｍｏｎｇｗｏｍｅｎ.ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ,1995,333(1):6773　
·中国实用儿科杂志2004年3月第19卷第3期