近年来,由于人类艾滋病病毒(ＨＩＶ)和耐药结核菌株的产生等原因,全球结核病疫情明显上升并呈持续上升趋势,尤其是肺外结核的发生率明显升高。目前认为感染肺外淋巴结结核的结核杆菌大部分是“Ｌ”型杆菌,使结核病缺乏典型症状和体征,给临床诊断带来很大困难。浅表淋巴结结核占肺外结核病之首,也是淋巴系统最常见的疾病,可见于各年龄期儿童及20～40岁的青年人,但以婴幼儿及学龄前儿童为最多见[1]。据美国2000年统计淋巴结结核仅占各部位结核病的5 1%,却占肺外结核病的30%～40%[2]。黑人和亚洲人好发淋巴结结核,原因不清楚。女性发病率约高于男性1倍。全身各组淋巴结,如:颈部、颌下、锁骨上、腋窝及腹股沟淋巴结皆可发生结核,但最常见的是颈部,据报道,浅表淋巴结结核80%以上发生在颈部[3]。可能与口腔及咽部粘膜下淋巴网特别丰富有关;另外,儿童反复上呼吸道感染,对颈淋巴结潜伏结核病灶的恶化可能有一定促进作用。血型播散和淋巴管蔓延是淋巴结结核的主要来源。有人认为约20%的颈淋巴结结核源于多发性原发感染,可同时发生口咽部、颈部及肺或肠系膜淋巴结的复合感染。病理上淋巴结结核可分为4型:干酪性结核、增殖性结核、混合性结核及无反应性结核。正因为淋巴结结核病理类型不同,临床表现也各异。按其病理发展淋巴结结核亦可分为4型:结节型、浸润型、脓肿型及溃疡瘘管型。多数浅表淋巴结结核患者临床上无明显症状,少数可出现轻度结核中毒症状。淋巴结增大缓慢,初起仅是单个或少数散在淋巴结增大,活动而无粘连,质地较硬,无自发性疼痛,可有轻触痛。以后随着病情发展可有淋巴结周围炎,淋巴结粘连成串、不活动,周围组织有红肿、压痛,有的可形成干酪样坏死、软化,并可破溃形成溃疡或瘘管,经久不愈。
　　1　浅表淋巴结结核的诊断增大的淋巴结比较固定、融合成串珠状是淋巴结结核的特征,典型者诊断不难,一旦液化破溃,瘘管形成则更容易识别。但比较孤立的或散在的浅表淋巴结增大,临床上往往难以诊断为淋巴结结核,所以临床医生应从多方面着手,进行综合分析判断。包括详细询问病史,如了解淋巴结发生的部位、发展范围、发展速度,有无结核病史、结核接触史、卡介苗接种史、结核中毒症状及局部症状,并进行全面的体格检查,结合结核菌素试验、血清结核抗体检测、Ｘ线胸部检查、局部淋巴结Ｂ超或ＣＴ检查以及淋巴结穿刺物检查、淋巴结病理组织活检等进行正确的诊断与鉴别诊断。浅表淋巴结结核的诊断依据 1)淋巴结增大缓慢,质地较硬、粘连成串,或周围组织有红肿、压痛,液化破溃形成窦道、瘘管,经久不愈。(2)结核中毒症状(如盗汗、乏力、消瘦、食欲降低等),既往结核病史,结核病接触史,特别是家庭内肯定的开放性结核的密切接触史对诊断有重要意义,年龄越小,意义越大[4]。(3)Ｘ线胸片发现肺部或纵隔有结核病灶。Ｂ超见淋巴结成圆形或椭圆形,以椭圆形较多见,可见散在或成堆低回声,内部回声大多不均匀,边界清或不清,多为融合、串珠样形态,也可出现液化或钙化,亦可出现强光团并伴有声影。且淋巴结长径(Ｌ)/横径(Ｓ)≥2 0[5]。(4)ＣＴ扫描示淋巴结增大,病灶以多发、圆形较多见,密度较低,强化扫描时中央密度减低,边缘密度增强的环状影,或伴有钙化影。中央密度减低区提示为干酪样坏死,且减低程度与坏死液化程度呈正相关,边缘密度增强为炎症充血的结果。单发病例周围脂肪组织间隙清楚。多发病例淋巴结融合成大块,并周围脂肪间隙闭塞,淋巴结结构消失。(5)血清学ＰＰＤ ＩｇＭ、ＩｇＧ阳性、结核杆菌特异性抗原检测阳性和ＰＣＲ技术、ＤＮＡ探针技术、基因芯片技术检测结核杆菌ＤＮＡ阳性。结核菌素试验阳性可协助诊断,但要区分其与卡介苗接种反应,一般儿童强阳性反应或结核菌素试验从阴性转为阳性或未接种卡介苗的婴幼儿呈阳性反应,均提示体内有活动性结核病灶。 淋巴结穿刺物检查及针吸结合ＰＣＲ。穿刺物细胞学检查如能见到典型的朗格罕斯巨细胞、结核结节和干酪样坏死等可提示诊断,类上皮细胞不足以诊断结核病。涂片抗酸染色阳性率约为30%,结核杆菌培养阳性率为25%～75%,但Ｐｒａｓａｄ[6]、Ｖｅｒｍａ[7]报告ＦＡＣ(ｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａ ｔｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｙ)结合ＰＣＲ可大大提高诊断率,阳性率可达90%以上。结核菌素试验阳性伴有中毒症状的结核感染患儿,虽其胸部Ｘ线正侧位片多次均为阴性,但借助于淋巴结穿刺涂片检查却可发现特殊的结核改变,提示了在儿童原发性结核病中淋巴系统罹患的重要性。(7)淋巴结活组织检查:组织病理学检查对诊断有决定性意义,阳性率可达90%以上,同时可做淋巴结印片,对其病变细胞做形态学检查,比病理切片所见更清晰[8]。另外,除常规染色镜检外,抗酸染色十分重要,特别是镜下显示坏死,但非典型干酪样坏死时,抗酸染色阳性率远高于肉芽肿性炎症病变。在无反应性结核组织学上常表现为非特异性炎症坏死,更有赖于抗酸染色寻找细菌学证据。与此同时,不要忘记取组织研磨做结核杆菌培养,以便与其它分枝杆菌相区别。 试验性抗结核治疗:对疑诊病例一时无法确诊者可以考虑予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三联治疗,动态观察治疗反应,有助于诊断。.....
炭疽(Ａｎｔｈｒａｘ)是一种由炭疽杆菌(Ｂ ａｎｔｒａｃｉｓ)引起的人畜共患的急性传染病,主要发生在有蹄类哺乳动物,如牛、马、羊、猪、犬,人类通过直接或间接接触、吸入或食入病菌而致病。公元前300年希波克拉底就已描述此病,它曾经在全球范围出现暴发流行,因其本身的生物学特征及感染方式而被人们作为生物武器用于战争。2001年9月11日美国遭受恐怖主义袭击后,陆续出现炭疽感染患者,已确诊22名,11例为皮肤炭疽,11例为吸入性炭疽,9名吸入性炭疽患者曾经接触过装有炭疽杆菌的信件,其中6人死亡。因此我们有必要对该病深入了解。
　　1.诊断:如果患者的症状与皮肤炭疽、吸入性炭疽或胃肠炭疽临床表现相符,并且具备以下两个条件之一,即可确定诊断 1)从相应的病变组织或部位中分离出炭疽杆菌;(2)另有两项或两项以上炭疽感染的实验室检查阳性。2.鉴别诊断:吸入性炭疽应与流感相鉴别。流涕是流感与感冒的典型症状,周围血象一般白细胞计数降低,淋巴细胞升高;而吸入性炭疽的早期表现虽然与流感相似,但通常无流涕,血象中白细胞计数升高,淋巴细胞不升高,所有吸入性炭疽患者的胸片都异常,表现不明显者可用ＣＴ确定。此外还应与大叶性肺炎、肺鼠疫、钩端螺旋体病鉴别。皮肤炭疽应与痈、蜂窝组织炎、丹毒、恙虫病、野兔热等鉴别。胃肠炭疽应与沙门菌肠炎、出血坏死性肠炎和其他急性腹膜炎鉴别。