二炮兵总医院肛肠外科（北京 100088） 赵 克
1．术前准备
任何需要手术的外科疾病，围手术期的充分准备，对于手术的成功和并发症的预防等都有着密切的关系；肛门部的手术也不例外，主要包括以下6个方面：①手术危险性的评估；②病人的思想准备；③病人机体的准备；④手术方案的设计；⑤防止感染；⑥特殊准备。
1．1手术危险性的评估
无论手术的大小，在考虑手术适应症与效果的同时，也应该结合病人的具体情况，正确评估手术的危险性；肛门部的手术虽然大多是小手术，但也不能例外。除了要做全面体格检查，常规化验检查外，还要注意病人和家庭成员有无出血倾向的病史，药物过敏史，以及检查心、肺、肝、肾等主要器官的功能，与水、电解质、酸碱平衡等情况，以发现对手术的不利因素和可能发生的危险。
1．2病人的思想准备
医生需要对病人做细致的解释工作，让病人对手术的目的、效果以及手术后可能出现的一些现象、症状等有一个较正确的认识，打消病人担心术后剧痛、肛门失禁等不必要的顾虑，在治疗上予以充分的配合。
1．3病人机体的准备
手术前病人的机体准备着重在纠正贫血、补充血容量，维护重要器官的功能，改善营养状况、纠正低蛋白血症；糖尿病人应在术前有效的控制好血糖。
1．4手术方案的设计
手术方案的设计是术前准备的一个重要环节，要根据病人的具体情况而设计；目前，肛门部手术的方法种类比较多，术者应根据病人的具体情况结合自己的经验，设计出效果最理想的手术方案，同时也要有理想方案不能达到时的备用方案。
1．5防止感染
降低手术后感染率，是现代手术学提高手术成功率的基础。肛门部的手术因其部位的特殊性，术中及术后无法达到真正的无菌的要求；因此，预防性抗生素的使用是有必要的，要选择合适的抗生素在围手术期短期使用。
1．6特殊准备
粪便由大量的细胞残屑和细菌组成，不但妨碍手术操作，而且有导致伤口感染的可能；因此，做好肠道准备是肛门部手术前重要的一个环节。
通常肛门部手术不需要肠道抗生素的准备，手术前一天晚上进食少渣饮食，睡前肥皂水清洁灌肠；手术当天早晨禁食水，防止因麻醉引起呕吐；并用温盐水灌肠一次。
现在也有人主张，在肛门部手术前不需要做清洁灌肠处理，仅需术前使用甘油灌肠剂，排空直肠即可；因为清洁灌肠可以使部分患者出现痔水肿。
2．肛门部手术后并发症的预防和处理
肛门部手术后的并发症分为近期并发症和远期并发症，近期并发症主要有疼痛、出血、尿储留以及严重感染等；远期并发症主要有肛门狭窄、失禁等。
2．1疼痛
引起肛门部手术后疼痛的原因主要有手术切口疼痛、炎性疼痛、排便疼痛等。
手术切口疼痛：常见于混合痔手术后，由于肛门部皮肤区痛觉敏感，因此涉及皮肤区的痔手术疼痛较重。手术时注意切口的设计，和皮瓣的减压；同时，使用长效止痛剂局部注射，可有效的减轻或消除症状。
炎性疼痛：由于切口炎性浸润、水肿、感染引起的疼痛。宜早期预防性使用抗生素，中药坐浴；发生感染时除使用有效的抗生素外，还要确保引流通畅。
排便疼痛：主要由于粪便干结或切口感染、愈合不良而致。术后适当给予口服缓泻药物，可防止粪便干结；对于切口感染应酌情使用抗生素加以预防和治疗。
2．2出血
肛门部术后有少量出血无须处理，但失血量在200ml以上的出血则需要紧急处理。肛门部术后出血可分为原发性和继发性二类，前者发生在术后24小时内，后者大多发生在术后7-10天。
原发性出血：多由于术中动脉结扎不妥，术后结扎线松脱；PPH手术吻合口处动脉未能被钛钉完全夹闭所致。预防方法：术中结扎血管时要细致稳妥；PPH手术吻合器击发并退出后，暂不退出扩肛器，仔细检查吻合口，如有出血，则应在出血部位做8字缝合，确认无活动性出血后，方可退出吻合器。
继发性出血：出血量往往较大，主要因结扎的内痔脱落、PPH手术吻合口钛钉脱落以及药物注射引起局部组织坏死感染所致。预防：术后防止粪便干结，尤其是在术后7-10天；处理方法：在肛门镜直视下缝扎止血。
2．3尿储留
尿储留是肛门会阴部手术后常见的并发症，因为齿线以下上皮组织是有痛感区域，受脊神经支配，主要为阴部内神经的肛门支，其与支配膀胱颈部的神经属同一来源，均来自第四骶神经；肛门部手术后的疼痛刺激，干扰了膀胱排尿反射的低位反射弧，使其发生混乱，从而导致尿储留。因此，减轻或消除肛门部手术后的疼痛是减少尿储留发生的关键。
2．4切口感染
因为肛门是消化道的末端，粪便排出时夹带大量的细菌，污染肛门部的手术切口，如果处理不当，很容易造成感染。一旦发生早期感染，除使用合适的抗生素治疗外，中药坐浴和保证引流通畅也是积极的治疗手段之一，以防止感染进一步发展形成肛门直肠周围脓肿或盆底筋膜炎。
2．5粪便嵌顿
肛门部手术后发生粪便嵌顿的主要原因是便秘或者因惧怕排便引起疼痛而不敢排便、强忍排便所致，多数在术后5-10天内发生，无论粪便干结还是成形软便均可出现嵌顿；主要表现为肛门坠胀、便意频繁、里急后重，严重者肛门部明显水肿。唯一的诊断方法是肛门指诊，可触及直肠内巨大粪块。
明确诊断后，用手指将粪块捣碎抠出，再用灌肠的方法使其余粪便排出；单纯灌肠或口服药物无济于事。预防：术前调整改善便秘症状；做好患者的思想工作，消除对排便的恐惧心理；术后酌情口服缓泻药物，以及使用长效止痛药物。
2．6肛门狭窄
肛门部术后所发生的肛门狭窄，主要由于手术操作不当、上皮组织切除过多，或者发生广泛感染，愈后形成大面积瘢痕所致，是真性狭窄；也有部分因括约肌痉挛造成的假性狭窄。后者经理疗、坐浴和手指或器械扩肛后，即可缓解；前者须经手术治疗，方能解除症状。
手术方法主要有：肛门后正中内外括约肌切断术，肛管成形术等等。
2．7肛门失禁
肛门失禁分为感觉性失禁、不完全失禁和完全失禁三种类型，失禁的程度依次加重。肛门失禁多发生于肛瘘手术后，痔病手术后很少发生，但手术切除过多的直肠末端粘膜和肛管上皮组织后，可引起感觉性肛门失禁。预防：要充分认识痔与痔病，彻底放弃痔根治的错误概念，认真做好手术设计，细致操作；尤其重要的是术中要保留足够的皮桥。
2．8严重感染
肛门部手术后并发的严重感染分为特异性、非特异性二类，特异性感染主要是破伤风，非特异性多为混合感染。
破伤风是由于破伤风杆菌侵入伤口而引起的急性疾病。破伤风杆菌是一种革兰氏阳性杆菌，能活动且能迅速形成芽胞，它可产生二种外毒素，其中一种称为破伤风毒素，可引起典型的破伤风肌肉痉挛症状。破伤风杆菌存在于土壤和人、畜的粪便中，痔病等肛肠手术时，消毒处理不当就有造成感染的可能。处理：一旦发生，肛门内伤口及时彻底清创，清除坏死组织，确保引流通畅；同时，积极进行全身治疗。预防：认真做好术前准备，严格消毒，术后建议破伤风抗毒素常规注射。
混合感染发生的原因常见于，消毒不严格，手术操作不正规。处理：确保引流通畅，使用广普抗生素、甲硝唑治疗，同时给予补液和营养支持治疗。