安徽医科大学第一附属医院妇产科 作者：沙玉成
卵巢妊娠(ovarian pregnancy)是指受精卵在卵巢组织内种植和生长、发育［1］ 。以受精卵种植部位为基础，卵巢妊娠分为原发性及混合性两大类：原发性卵巢妊娠指孕卵种植于卵巢上，不论其卵泡内或卵泡外，包括卵巢表面、皮质内、髓质内；混合性卵巢妊娠是指孕囊壁由部分卵巢及其它器官或组织所构成。临床上所见的卵巢妊娠，绝大多数为原发性卵巢妊娠。
卵巢妊娠是一种比较罕见的异位妊娠，其发生率国内外文献中报道差异很大，占异位妊娠的0.36%～2.74%［2］。近年来，其发生率呈明显上升趋势。我院自198 3年1月至1998年12月共收治卵巢妊娠16例，占同期其它异位妊娠的2.11%(16/758)。目前普遍认为卵巢妊娠的发病原因，可能与育龄妇女广泛使用宫内节育器(IUD) 有关。黄荷风等［3］报道39例卵巢妊娠中26例放置IUD，占66.67%；郁霞秋［4 ］报道40例卵巢妊娠中32例放置IUD，占80.00%；我院16例中有IUD者7例，占43.75%。曾有作者通过45000例放置IUD者的研究证实，IUD对宫内妊娠阻止率为99.50%，对输卵管妊娠阻止率为95.00%，对卵巢妊娠无阻止作用。这说明IUD阻止了宫内妊娠和输卵管妊娠而使卵巢妊娠的风险度相对升高，因而放置IUD使卵巢妊娠的机率明显增加。此外，近年来由于各种辅助生育技术的广泛开展，亦可导致异位妊娠的发生，据报道发生率为2.9%［5］，其中也有卵巢妊娠的可能，应引起临床注意。
1 诊断
1.1 临床表现
急性腹痛、盆腔包块、早孕征象以及阴道流血是卵巢妊娠最常见的临床表现。诚然，仅根据上述临床表现，术前诊断卵巢妊娠几乎是不可能的，只有术后仔细的病理学检查才能诊断真正的卵巢妊娠。一般认为，要在术前明确诊断卵巢妊娠相当困难，其误诊率高达94.9%。我院16例卵巢妊娠患者中，术前全部误诊(诊断输卵管妊娠破裂14例，陈旧性宫外孕2例)。这是因为卵巢妊娠发生破裂时间早，由腹腔内出血刺激引起腹痛的时间也早于输卵管妊娠，且停经史不明显，但与输卵管妊娠和卵巢黄体破裂相比，仍无明显特异性。为此，术前要明确诊断卵巢妊娠，除了详细询问病史和体格检查(包括盆腔检查)外，需辅以相关检查如阴道后穹窿穿刺，血、尿hCG 测定及盆腔B超检查等，然后藉助于其他辅助检查，尽量作出卵巢妊娠的术前诊断。
1.2 辅助检查
1.2.1 阴道超声检查 在多数情况下阴道超声也很难区分输卵管妊娠和卵巢妊娠，但可以除外宫内妊娠。当发现Douglas’s窝中有少量积液，患侧卵巢增大，其内扫见形似孕囊的双环征，结合临床表现即可诊断卵巢妊娠，但这种机会极少，因为卵巢妊娠的早期即可发生破裂和出血，不易见到孕囊。
1.2.2 腹腔镜检查 目前已公认妇科腹腔镜对输卵管妊娠的诊断具有很高价值。同样，腹腔镜对卵巢妊娠的诊断也极有价值［3］。但有时在腹腔镜下仍难对卵巢妊娠与黄体破裂进行鉴别。我们认为，育龄妇女发生急腹痛，不论有无停经史，只要腹腔内出血不十分明显，hCG(+)，除外宫内妊娠，应尽可能做腹腔镜检查，对输卵管妊娠、卵巢妊娠或其它部位妊娠的诊断和鉴别诊断具有十分重要的意义。
1.2.3 病理学诊断 卵巢妊娠的确诊仍依赖于术后的病理学检查，目前多采用的病理学诊断标准为：①患侧输卵管完全正常，并与卵巢分开；②孕囊位于卵巢中； ③卵巢及孕囊通过子宫卵巢韧带与子宫相连；④孕囊壁为卵巢组织。符合上述4条病理学诊断标准，通常称为原发性卵巢妊娠。在临床实际工作中，并非所有的卵巢妊娠均符合上述标准，如有的卵巢中孕囊因卵巢破裂而排入盆腔，致使病理学检查时无法见到卵巢中的完整孕囊。故我们认为只要切下的卵巢组织中见到滋养细胞或蜕膜组织，并见妊娠黄体，也应诊断为卵巢妊娠。
2 治疗
2.1 手术
由于卵巢没有肌性组织，仅有一层纤维组织，加上卵巢血管丰富，一旦发生妊娠后极易破裂出血，通常以急腹症收入院，拟诊异位妊娠而行剖腹手术。若术中证实为卵巢妊娠，原则上应作卵巢楔形切除，然后缝合，标本送病检。如卵巢中孕囊因破裂而排入盆腔血液中，应予仔细过滤，见有完整胚囊，卵巢中确无妊娠物，可行卵巢修补，缝合创面，保留正常卵巢组织和同侧输卵管。从理论上说，卵巢楔形切除或修补后仍有滋养细胞残留之可能，故术后仍应连续行β-hCG监测随访至正常为止。
近年来，由于电视腹腔镜手术的广泛应用，在卵巢妊娠未破裂或破裂口不大，患者血流动力学较为平稳，在作腹腔镜检查时或术前已确诊为卵巢妊娠者，则宜在腹腔镜下作卵巢楔形切除或孕囊剔除+创面电灼或内凝。卵巢妊娠作腹腔镜手术，其结果十分满意，故认为早期的卵巢妊娠经腹腔镜手术明显优于剖腹手术。
2.2 药物治疗
肌注氨甲喋呤(MTX)，剂量为50mg/m2，单次或分次注射。也有采用肌注MTX 0.4mg 或1.5mg/(kg*d)。同样也可以通过腹腔镜直接将MTX注入卵巢妊娠部位，剂量为1mg/kg。其它药物治疗有前列腺素PGF2α(1～3mg)、PGE2(500～1500mg)及50%葡萄糖液等经腹腔镜或B超介导下注入卵巢孕囊或黄体中。若在保守性药物治疗期间 β-hCG持续升高或发生急性内出血，仍需开腹手术。
