庞红宇 黑子清 甘小亮 黄品婕 陈秉学

                      （中山大学附属第三医院麻醉科）

     有关丙泊酚、氯胺酮全身麻醉行剖宫产的研究不少，但用于HELLP综合征剖宫产麻醉的报道极少，现将我院应用丙泊酚复合氯胺酮等静吸复合全麻对HELLP综合征的产妇实施剖宫产的麻醉体会介绍如下。

临床资料 3例诊断先兆子痫，Hellp综合症的产妇；年龄为24、31、41岁；分别为妊娠40周、35周、33周；术前血小板计数为15 X10E9/L、53 X10E9/L、10 X10E9/L 。3例均为单活胎。术前经解痉、扩容、降压等治疗，入手术室时两例血压接近正常，1例血压190/110mmHg。入手术室后建立无创监测、吸氧、局麻下行颈静脉或锁骨下静脉穿刺置管，一例明显高血压（190/110mmHg）者同时行桡动脉穿刺置管连续监测血压。

手术野消毒铺巾准备切皮前，分别静脉注射丙泊酚50-100mg、氯胺酮50-100mg、司可林100mg，同时压迫环状软骨加压通气吸入1%-2%的异氟烷或七氟烷。其中1例使用1mg维库溴铵预注以防止司可林所致肌颤。均顺利完成气管插管。术中持续输注丙泊酚、吸入异氟烷或七氟烷维持麻醉，必要时辅助小剂量芬太尼或瑞芬太尼。3例患者术中血压无明显波动，血压高者以硝酸甘油微泵输注降压，调节血压接近正常，但降压幅度不超过术前血压的20%。两例血小板较低者在术前或术中输注了1~2袋单采血小板。2例患者术后清醒拔管，好转出院。1例带管回病房继续呼吸治疗。I-D时间为10-15min。3例新生儿Apgar评分：1min分别为10分、8分、8分，5min分别为10分、9分、10分。

讨 论  HELLP综合征是重度妊高征的严重并发症，包括溶血，肝酶升高，血小板减少。严重者并发DIC、肝被膜下血肿、胎盘早剥、肺水肿和急性肾功能衰竭等。本症对母婴危害较大，孕产妇及围产儿死亡率明显增加。分娩是唯一根治性治疗措施，剖宫产则是重要的分娩途径之一。而由于病情危急，血小板明显减少，全身麻醉常是很多麻醉医师的首选，以避免椎管内血肿的风险。国内外已有很多报道，认为椎管内麻醉和全身麻醉均能安全用于剖宫产，新生儿Apgar评分无明显差异。

全麻剖宫产的经典麻醉诱导方法是硫喷妥钠加司可林气管插管，以尽可能减少对新生儿的抑制。近年来很多研究表明了丙泊酚、氯胺酮用于产科麻醉的安全性。丙泊酚是起效快，作用时间短，苏醒迅速完全，研究认为，应用常规剂量丙泊酚，对胎儿、新生儿没有明显影响。诱导应小于2.5mg/kg，维持2.5-5mg/kg/h。氯胺酮镇痛确切，与丙泊酚合用既明显减少自身用量，又可对抗异丙酚引起的血压下降。氯胺酮1-1.5 mg／kg，一般不会抑制胎儿。本组全麻对产妇和新生儿影响较小。HELLP综合征的麻醉管理应继续降压、扩容、利尿以稳定循环，避免损害肝肾功能、防止心衰、肺水肿和脑水肿，纠正凝血功能、合理使用血液制品等。值得一提的是，最好在诱导用药后即开始手术，气管插管应在按压出B前完成，既缩短I-D,又能更好地保护气道。