快速型心律失常 窄QRS心动过速
    窄QRS心动过速是指心电图显示心率>100次/分,QRS波群<120 ms(在走纸速度为25 mm/s的标准心电图中<3小格)。常见的有窦性心动过速、房性快速心律失常、心房颤动、心房扑动、多源房性心动过速、结性心动过速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。

    急诊处理
    首先明确患者是否伴血流动力学障碍,分别给予不同处理。
    基础措施包括:①吸氧 面罩高流量给氧,监测氧饱和度,同时开放静脉;②评价心脑血管情况 包括意识状况,收缩压是否低于90 mmHg,是否有少尿、心绞痛、肺水肿;③心电监护,准备除颤;④刺激迷走神经;⑤静脉给予腺苷 如果刺激迷走神经无效,快速静脉注射腺苷6 mg,同时行心电监护,如果仍不成功,可每隔2分钟给腺苷12 mg连续3次,注意腺苷副作用,哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结疾患患者忌用。

    血流动力学不稳定者的紧急处理
    如果患者出现收缩压≤90 mmHg、胸痛、心力衰竭、意识障碍、心率≥120次/分,应采取以下措施:①同步直流电复律,首次100 J,之后按需要递增,复律前可静脉注射安定10~20 mg;②必要时静脉注射胺碘酮150 mg(注射时间>10分钟),然后静脉滴注胺碘酮300 mg(滴注时间>1小时),或重复电复律。

    血流动力学稳定者的紧急处理
    主要措施包括:①首选药物为腺苷,无效者改静脉注射维拉帕米5~10 mg(注射时间>10分钟)或地尔硫卓0.25~0.35 mg/kg;②胺碘酮300 mg静脉滴注,1小时后可重复,尽量选用中心静脉。

缓慢型心律失常
    1.概述
    　　窦性停搏及病态窦房结综合征 正常人如遇窦性频率突然低于40次/分或窦性停搏超过2秒可出现黑朦,超过5秒发生晕厥,超过10秒出现阿斯综合征,严重的窦性停搏和病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是致死性心律失常之一。
    　　窦性停搏亦称窦性静止,指窦房结不能产生冲动。在规律的窦性心律中,因迷走神经张力增大或窦房结障碍,在一段时间内窦房结停止发放激动,心电图显示规则的P-P间距中突然出现P波脱落,形成长P-P间距,且与正常P-P间距不成倍数关系。
    　　SSS是窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。起搏系统退行性病变及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及窦房结及周围组织,产生一系列缓慢窦性心律失常,并引起头晕、黑朦、晕厥等。主要心电图表现有:①持续的窦性心动过缓,心率<50次/分,且不易用阿托品等药物纠正;②窦性停搏或窦性阻滞;③在显著的窦性心动过缓基础上,常出现室上性快速心律失常(房速、心房扑动、心房颤动等),又称快慢综合征;④如病变同时累及房室交界区,则发生窦性停搏,可长时间不出现交界性逸搏,或伴房室传导障碍,称为双结病变。
    　　房室传导阻滞 严重或完全性房室传导阻滞伴低位室性逸搏(心室率<40次/分),或长R-R>3秒及心室停搏也极易诱发室性心动过速、心室颤动,或直接发生心室停动致死。
    　　缓慢依赖性室性心动过速、心室颤动 心率缓慢到一定程度或在间歇一定长度诱发室性早搏和室性心动过速、心室颤动。

    2. 临床诊断要点
    　　临床诊断主要根据心电图显示心率<60次/分。应及时对患者进行病情评估和相应检查,包括详细追问病史及近期用药史、全面查体、血液学检查、胸部X线检查,对患者行12导联心电图检查,寻找P波和QRS波群之间的关系,如果心房和心室率相似,长导联对于诊断完全心脏阻滞是必要的。   

    3. 急诊处理
    　　血流动力学不稳定者(收缩压<90 mmHg、心率<40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)
     ①面罩吸氧,建立静脉通路;②静脉滴注阿托品1 mg,必要时重复使用,最大剂量3 mg;③出现血流动力学紊乱(心脏骤停、严重肺水肿、脑血流低灌注等)时需紧急治疗,并予临时起搏;④如起搏延搁,可静脉予异丙肾上腺素0.2 mg;⑤有条件并安排透视下经静脉起搏者,应立即开始体外起搏,如无上述装置,应用带尖的球囊导丝盲穿进行静脉起搏;⑥休克时心动过缓是预后极差的指标之一,应寻找失血灶,给予补液和强心剂进行积极复苏。

    　　血流动力学稳定者
    　　①收入ICU病房,持续心电监护;②准备阿托品备病情恶化时使用;③如果患者需要在病情紧急时置入起搏导丝,应保留适当的中心静脉(股静脉或颈内静脉)通路;④推荐患者就诊于心脏病专家。

(转自中国医学论坛报)