河北医科大学唐山工人医院麻醉科  063000
李宇虹  徐凯智
【摘要】  目的  探讨中晚期膀胱癌施行腹腔镜全膀胱切除盆腔淋巴结清扫加原位回肠代膀胱手术的麻醉管理及注意事项。  方法  8例患者均为男性，年龄56～72岁。在局麻下行有左桡动脉穿刺置管监测动脉压。麻醉诱导用咪唑安定5mg，丙泊酚1．5mg／kg，阿曲库胺0．8mg／kg与芬太尼4ug／kg缓慢静脉注射诱导，气管内插管，维持PaC02在35～40mmHg。然后行右颈内静脉穿刺监测CVP，在麻醉手术中间断监测血气、HB、血糖和电解质。麻醉维持采用微量泵输注法(瑞芬太尼O．12ug／kg／min+阿曲库胺8ug／kg／min+丙泊酚70ug／kg／min)。全胶体补液方法。根据术前情况，术中给予压宁定或硝酸甘油使患者血压控制在收缩压120～140／50～80mmHg，心率控制在50～75次／分。手术时采用头低脚高位，头部垫高，静脉注射氟美松10mg，根据CVP数值随时调整液体入量。  结果  麻醉时间8．5h～16h，平均9.6h。术中补液量5960～10500毫升。第1例60岁患者麻醉16小时，补液10500ml，其中胶体5000ml，晶体4100ml，浓缩红细胞2u，术中维持中心静脉压12～15cmH20。患者只有轻度眼睑水肿，无其它心脑并发症。HB在手术后由于血液稀释明显下降，血糖逐渐升高至7～8mmol/L，麻醉手术期间体温下降2～3℃，但差异无显著性。电解质检查均在正常范围，血气值维持在正常范围。患者术后10分钟内清醒拔除气管导管，安返病房。随访无麻醉并发症均康复出院。  讨论  腹腔镜下全膀胱切除盆腔淋巴结清扫加原位回肠代膀胱手术是近年泌尿外科开展的一种新术式，除有一些众所周知的优点外，并发症也比开腹少，但也不可避免地对病人的呼吸和循环产生明显的影响。在手术中人工气腹使腹内压升高，导致膈肌上抬，引起肺泡无效腔量增大，功能残气量下降，肺顺应性下降和气道阻力的增大，导致高碳酸血症的发生。另外头低脚高仰卧位，也导致通气血流比值失衡，加上超长时问的C02气腹，更会引起C02吸收增加而出现高碳酸血症。本组病例采用瑞芬太尼，克服了芬太尼在腹内压增高时带来的弊病，麻醉过程平稳安全，并发症显著减少。我们注意到微量泵输注法以最少的液体入量和麻醉药量，达到最佳的效果，尤其是适合于老龄患者较长时问的手术麻醉。在此手术时垫高头部以利于脑部血液回流；开放与半开放通气模式可促使二氧化碳排出，降低血内二氧化碳分压，减轻脑血管扩张。减少晶体液输入，提高胶体渗透压，加之激素的应用可预防面部和脑水肿，提高患者的耐受性。根据手术的特殊性，术中以CVP为依据，采用以胶体为主的补液方式，CVP控制在正常偏高的水平，减少脑血管渗出，防止脑水肿。  结论  根据患者和手术特点，应合理地改进麻醉和补液方法，恰当地使用麻醉药，进行生命体征的全面监测，保证患者血流动力学的平稳，并且术中最大限度降低颅内压，减低脑水肿，才能有效地减少围麻醉期并发症。