华西医科大学附二院 作者：彭芝兰　

     子宫内膜癌主要治疗方法为手术、放疗及药物(包括化疗药物及激素)治疗。应根据患者全身情况(年龄、有无内科合并症),癌变累及范围及恶性程度选择治疗方式和制定适宜的治疗方案。早期(即临床Ⅰ~Ⅱ期)患者原则上以手术治疗为主,根据手术病理分期及存在的复发高危因素选择术后辅助治疗;晚期(即临床Ⅲ~Ⅳ期)患者则采用放疗、手术、药物等综合治疗。现就子宫内膜癌手术治疗术式的选择讨论如下。
　　手术治疗为子宫内膜癌首选治疗方法,选择术式依据为:(1)临床分期;(2)患者全身状况(年龄、内科合并症等);(3)施术者手术技巧及医疗机构设施综合水平(麻醉、抢救、术后继续治疗等)。
子宫内膜癌以阴道流血为其主要症状,病变发展较缓慢,患者就诊时多为临床Ⅰ期或Ⅱ期。对病变局限于子宫的早期患者来说,手术的目的有两方面,一是进行手术病理分期,探查并确定病变的范围及与预后相关的重要因素,二是切除癌变子宫及其他有可能存在的转移病灶。对晚期患者来说,手术的目的是尽可能缩瘤,为放疗、化疗创造条件,以延长患者生存期和存活率[1,2]。现按临床分期简述如下。
　　一、临床Ⅰ期
　　1.标准术式:为筋膜外子宫切除及双侧附件切除术及选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。对Ⅰ期患者来说,手术治疗本身也就是进行手术病理分期,开腹后应用生理盐水冲洗盆腹腔,收集冲洗液作细胞学检查。在切除子宫及双侧附件后,应立即剖视子宫,了解癌灶大小、部位及范围、肌层浸润深度等,并送冰冻切片检查。根据术中发现及冰冻切片检查结果确定是否行淋巴清扫术。高分化腺癌无肌层浸润Ⅰa期G1及Ⅰb期G1,淋巴转移率<5%, 故可不作腹膜后淋巴结切除或取样术。
 
　　2.淋巴结切除或取样术:对以下情况者原则上均应行淋巴结切除或取样术:(1)特殊病理类型如浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞癌、未分化癌等;(2)子宫内膜样腺癌G3;(3)肌层浸润深度≥1/2者;(4)癌灶累及宫腔面积超过50%或有子宫腔下段及峡部受累者,因其淋巴转移率明显增加,故也应行淋巴结切除或取样术[2,5]。
　　3.子宫内膜浆液性乳头状腺癌的手术方式:鉴于子宫内膜浆液性乳头状腺癌恶性程度高,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移的特点,即使癌变局限于子宫内膜,30%~50%已有子宫外病变,且多向上腹转移。故其临床Ⅰ期的手术范围应与卵巢癌相同,除进行分期探查、切除子宫+双侧附件+腹膜后淋巴结外,还应切除大网膜及阑尾[3,4,6 ]。
　　4.保留生育器官或卵巢的手术:近年来,对年轻、早期内膜癌患者的治疗,较多的学者已提出,在重视治疗彻底性的同时也应考虑患者生活质量的改善。除已有的对有强烈生育要求的子宫内膜样腺癌Ⅰa期G1患者予大剂量高效孕酮行保守治疗的报道外,在个别患者术式的选择上各家也进行了探索,如对内膜样腺癌Ⅰa期G1或Ⅰb期G1的年轻患者采用筋膜外全子宫+单侧附件切除术,保留一侧卵巢。术后 密切随访,定期行盆腔检查、血清CA125水平检测及激素测定。即在完成手术病理分期确定为Ⅰa期G1、Ⅰb期G1的子宫内膜样腺癌,患者年龄<35岁,有随访条件,又有强烈保留卵巢功能要求时有保留一侧卵巢的报道[7]。
　　5.其他术式:腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除和腹腔镜下淋巴结切除术适用于临床Ⅰ期低危型子宫内膜癌的治疗,在国内外也有报道。选用时应考虑患者全身状况及施术者技能,由于开展时间不长,积累资料及总结经验不多,尚缺乏与经腹手术5年生存率和手术并发症比较的相关报道。若患者过度肥胖,或有腹式子宫切除之禁忌,可选用经阴道子宫切除术[1 ]。
　　二、临床Ⅱ期
　　由于Ⅱ期子宫内膜癌病变已累及子宫颈,可直接或经淋巴蔓延,播散途径与子宫颈癌相同。故应选用经腹广泛性全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术,多采用Werthein广泛性全子宫切除术。
　　盆腹腔冲洗液应行细胞学检查;全面探查术时对可疑病变部位应取样作冰冻切片检查;癌组织应常规行雌、孕激素受体检测,作为术后选用辅助治疗的依据。若为术前已行全盆腔照射或腔内照射患者则可选用筋膜外全子宫切除及选择性腹膜后淋巴结切除术,以缩小手术范围,减少创伤。
　　近年来有作者认为,鉴于内膜癌临床Ⅱ期诊断与手术病理分期的符合率仅为40%~69%,故手术方式可选择筋膜外全子宫切除+双侧附件切除+淋巴结切除术,术后根据相关高危因素选用放疗和(或)化疗[2 ]。多数学者认为,对疑为Ⅱ期者,可选用改良广泛性全子宫切除术[1 ]。
　　三、临床Ⅲ、Ⅳ期
　　临床Ⅲ期以上手术治疗的目的:(1)缩瘤:为进一步行放疗或化疗创造条件;(2)鉴别、确定卵巢转移性癌及盆、腹腔其他转移性癌:术式为肿瘤细胞减灭术。据大宗病例总结报道,子宫内膜癌手术病理分期中5%为Ⅲa期,有附件转移时常有盆腔、腹主动脉旁淋巴结转移,60%腹腔细胞学检查为阳性,复发率为38%(而无附件转移时为14%)。对内膜癌临床Ⅲa或Ⅳ期有附件转移或盆腔癌灶较大之患者,若有可能应争取行肿瘤细胞减灭术,而缩瘤满意与否,即残存癌灶大小与预后密切相关,应争取无残存癌灶。缩瘤术后再辅以放、化疗,可明显提高晚期内膜癌患者的生存率。但此类患者手术难度较大,应结合患者全身状况及医院综合医疗水平考虑施行。
　　四、复发性癌
　　对首次治疗是手术治疗,仅为阴道断端复发者可首选手术切除;而首次治疗为放疗、次广泛或广泛性全子宫切除术后中心性复发者,若全身情况许可,经严格选择及准备后可行盆腔脏器廓清术。术后再次配合放、化疗及激素治疗。盆腔内复发灶为孤立病灶时可考虑手术切除。
　　总之,在对子宫内膜癌患者施行手术治疗时,术式的选择应个体化,应全面探查并进行临床分期,充分估计患者的全身状况及对手术的承受能力,结合施术者及医院具体情况(麻醉、抢救条件及术后可否提供放疗等),选用适宜术式,首次手术治疗的成功与否对预后起决定性作用。
参考文献略...