北京协和医院妇产科 作者：沈铿　颜婉嫦　高劲松　

    子宫内膜癌的初始治疗有两种基本方法。经典的方法是先进行术前放疗再行手术治疗。最近，随着手术分期的实施，现代的观点是先行手术治疗,然后根据手术中病理分期的结果决定是否须辅助治疗。虽然目前已接受了不常规进行术前放疗，但后一种治疗方法还是得到了广泛应用。
    1.I期子宫内膜癌: 腔内插置治疗或外照射都可以用于术前放疗。对于I期患者腔内插置治疗是一种可选择的治疗方式，腔内插枝治疗完全结束后立即行手术。这种放疗技术不会明显改变对肿瘤病理的评估。如果宫颈或宫旁有浸润（II期）最好行外照射，以后可以根据术前放疗和手术分期的情况辅以外照射或化疗。术前放疗的主要缺点是有些患者病变程度比估计的低，因而接受了不必要的放疗。本来认为术前放疗可减少阴道穹隆的复发或手术时肿瘤的拨散，但一系列研究结果都不支持这种观点。另外，若患者的病变超出放射野，如可疑转移，特别是主动脉旁或腹腔内转移，用这种方法是不够的。目前，辅助性治疗的确定要依赖于手术病理的危险因素，如肿瘤分级，浸润深度和淋巴结转移。病理3级患者术后应接受4000-5000cGy的盆腔照射。病理1级或3级，只有肌层的微小浸润且无淋巴血管间隙的浸润者手术后无须进一步治疗。病理1级或2级，不伴有或仅伴有浅肌层浸润，但有宫颈内浸润者应行术后阴道内插枝治疗。对于其它有更高危险因素的患者应考虑术后辅助性盆腔放疗。如果转移至主动脉淋巴结，在无广泛转移的情况下，也建议将照射野扩大。阴道照射并不作为协同术后或外照射的常规方法。对于大多数子宫内膜癌治疗失败的患者，放疗可以控制区域疾病，但其死因常由于放射野以外的病变。适当的放疗可以治疗区域复发，但辅助性放疗在延长整个生存率方面的作用还未确定。
 
　　如果患者的一般情况只能行阴式子宫切除，就可使用腹腔镜辅助下的阴式子宫切除和淋巴切除。极度肥胖，开腹是禁忌症的患者常行这种治疗。在这种情况下，经阴手术是位于理想手术（开腹）和根本不行手术的折中方法。
　　2.II期．临床隐匿型II期患者的治疗与I期患者相似。
　　如果宫颈被肿瘤浸润，全盆腔照射，腔内插枝照射后，行辅助性子宫切除和选择性主动脉盆腔淋巴结切除。若手术是用以评估宫颈是否受累，应行Wertheim式的根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结切除以及选择性主动脉淋巴结切除。
　　3..III期．III期的子宫内膜癌患者，根据阴道宫旁的浸润情况，在对转移进行彻底评估后最好行盆腔放疗。对于病变可切除的患者，放疗结束后应行探察性开腹手术。出现盆腔外转移，根据患者情况，行扩大范围的放疗或全身性化疗或激素治疗。对于超声发现附件包块或受累的临床III期患者，不行术前放疗而直接行手术，以确定肿瘤性质并进行手术病理分期。在许多情况下可行肿瘤细胞减灭术，如果子宫可切除，应行子宫和附件切除术。有时通过病理检查可以发现，一个患者患有原发于子宫内膜和卵巢的两种癌。
　　4. IV期．具有明显盆腔外转移的患者通常使用全身化疗或激素治疗。局部放疗对于一些情况，特别是脑和骨转移是有效的，有时也采用盆腔照射控制局部肿瘤，防止局部病变造成的出血或其他并发症。包括宫旁的全腹腔照射的价值尚未肯定。它可能最适用于无大的腹腔转移且无远处转移的患者。
　　5.特殊情况的治疗
　　(1.)子宫切除后确诊。子宫切除后确诊子宫内膜癌，特别是没切除附件，会给治疗带来一些困难。这种情况常发生在因盆腔松弛而行经阴子宫切除的患者。在手术室常规切开子宫，若有可疑送病理检验就可避免这种问题。根据危险因素如病理分级和子宫肌层浸润深度决定是否需要进一步治疗。病理分级3级，有深肌层浸润或淋巴血管间隙受累都应切除附件，并进行手术分期。也可采用经验性的盆腔外照射。若病理分级1级或2级，只有肌层的微小浸润，无淋巴血管间隙受累，通常不需要进一步治疗。
　　(2).不能行手术治疗的患者。通常认为极度肥胖，又有严重的肺心病子宫内膜癌患者是不适合手术治疗的。对于病理分级1级，不能耐受麻醉者和不适合全面放疗者可采用大剂量的孕激素治疗。
所有患者都应该化疗。
　　(3.)年轻妇女患子宫内膜癌。对生育年龄的妇女做子宫内膜癌的诊断应相当谨慎，因为此病在这种年龄的发病率是很低的，经常与子宫内膜增生过长混淆。我们已经成功地用孕激素治疗了不典型增生和一些子宫内膜癌。要反复权衡以后再决定是否用孕激素，如果保留生育功能是一个非常重要的临床问题，可选用孕激素治疗。若有经验的病理医生仔细研究了标本但未得出确切诊断，也可以按不典型增生进行治疗。如果确诊为内膜癌，全子宫和附件切除可作为一种治疗方式。然而，最终的决定权在患者本人。一旦行保守手术，应对患者进行严格的随访。
　　(4.).腹膜细胞学检查阳性。由于反应性的间皮细胞通常出现恶性表型，因此只有在对细胞病理做详尽的检查后才能做出腹膜细胞学阳性的诊断。因为还没有足够的资料可说明复发的危险性和治疗效果，若手术分期时未发现其它的一些宫外病变，如何治疗还存在争议。
　　(5.)复发。局部复发可采用手术，放疗或两者相结合之方法。可切除的大的病灶应切除，任何级别的孤立盆腔复发若在起病1年或2年后出现是有可能治愈。在这种情况下，如果患者已接受放疗，可行扩大或根治性手术。给适当的患者行盆腔廓清术的结果与宫颈癌相似。非局部复发的患者应采用孕激素治疗（醋酸甲羟孕酮50-100mg 3次/日或醋酸甲地孕酮80mg 2-3次/日）。只要病情稳定或缓解就应继续用孕激素治疗。开始治疗的3个多月可能不会有明显的临床效果。晚期或复发的患者，若手术和/或放疗不可能将其治愈，应使用顺铂，泰素和阿霉素化疗。