刘平  山东省立医院麻醉科（250021）

近年来，我院收治了二例腹主动脉瘤（均属肾下型）的病人，在常温静脉复合全麻下完成血管置换手术。现将临床麻醉体会总结报道如下：
1.临床资料
1.1一般资料  病例1，男、71岁，体重66kg，有高血压病史5年。因突发持续性腰部疼痛20余天急症入院。ECG示窦性心动过缓，左室肥大劳损。B超和MRI均示腹主动脉末端至髂总动脉分叉处见7.0×6.0cm局限性扩张区，上级距肠系膜上动脉5cm，全长8cm。病例2，女、46岁，体重62kg，有高血压病史2年，糖尿病史1年。曾二次发作剧烈腹痛均自行缓解。门诊查体诊断为腹主动脉瘤而收入院。二例病人住院后均控制血压13.1~16.0KPa，充分镇静，控制血糖在正常范围，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，择期手术。
1.2麻醉实施  术前30分钟肌注鲁米那钠0.1、东莨菪碱0.3mg。入室后作ECG、BP、无创SpO2监护，留置导尿管计尿量。面罩去氮供氧3min，上肢静脉缓注咪唑安定2mg、依托咪酯20mg、芬太尼20ug，维库溴铵0.1mg/Kg。经口明视气管内插管，连接D808型麻醉机控制呼吸。行左侧桡动脉和右锁骨下静脉穿刺置管持续监测动脉压和中心静脉压（CVP）并兼作输液通道；足背动脉穿刺置管监测下肢动脉压。术中持续泵入枸橼酸瑞芬太尼、丙泊酚和维库溴铵，间断吸入七氟醚维持适度的麻醉深度。
1.3术中处理  正中开腹逐层解剖显露瘤体，与诊断相符。阻断腹主动脉前按1mg全身肝素化，监测激活全血凝固时间（ACT）和术中出血量，首次阻断后立即快速静注20%甘露醇200ml。阻断前后以硝普钠、多巴胺、艾斯洛尔维持血压和心率，根据中心静脉压输液、输血。术毕用鱼精蛋白中和肝素并给予5%碳酸氢钠250ml。监测尿量应保持在每小时0.5-1ml/Kg。病例2按胰岛素和糖1：4的比例输5%葡萄糖溶液500ml以防手术时间过长及应激引起低血糖。
1.4结果 手术历时5.5小时和4.5小时；出血量为1000~1200 ml，输晶体液2000ml、琥珀酰明胶1000ml，全血1500ml；阻断腹主动脉时间分别为85和71分钟，阻断后血压由11.2、10.5 KPa上升至17.5、16 KPa，开放后血压维持在10.5~11KPa；术中CVP6.7cmH2O、HR80次/分，尿量分别为600ml、500ml；动脉血气、血糖均正常。术后随访5个月均恢复良好，无并发症及后遗症。
2. 体会 腹主动脉瘤以老年人居多。病人常伴有不同程度的高血压、动脉粥样硬化，合并心、肺、肾及代谢性疾病。行此种手术要阻断腹主动脉，在阻断与开放的同时常引起血流动力学的剧烈波动。通过此二例手术麻醉，我们初步体会在实施麻醉过程充分了解病情、制定出周密的麻醉方案，合理用药，尽力保持血流动力学相对稳定，确保麻醉手术成功，防止并发症发生。
2.1术前准备  熟悉病情 包括症状、体征、肿瘤的部位、大小和分型（肾上型或肾下型）。是否合并其他脏器疾病。资料证实：进行大血管手术病人同时伴有冠状动脉狭窄病变可高达44%~62%，病例1高血压已造成心功能的损害；病例2合并糖尿病。因此对于该类病人全面系统检查，判断心、肝、肾等重要器官的功能状态及对麻醉手术的耐受能力，纠正水、电解质及酸碱平衡，增加病人的抵抗力。对原有高血压的病人应控制血压接近于正常水平，适当服用镇静剂。
2.2麻醉选择   本手术操作复杂、难度高、时间长，因此要求镇痛镇静完全、良好的肌松，又需具备娴熟的循环管理经验。故针对病人手术特点，选用常温下静吸复合全麻。其优点在于对循环干扰轻，能满足手术需要，呼吸循环管理方便，可随时调整全麻深度。较低体温体外循环下手术易于操作花费也降低。在药物选择上应遵循心血管手术麻醉原则，即选择对循环系统干扰轻的药物，如咪唑安定、依托咪酯、维库溴铵、芬太尼、七氟醚等；静脉药物应在上肢动静脉途径，以免腹主动脉阻断或瘤体阻塞使下肢循环受阻或缓慢而影响药物发挥作用。
2.3术中监测  肾下型腹主动脉瘤越接近髂总动脉处，由于侧支循环的建立，由此阻断近端主动脉对血流动力学变化可显著减轻。术中我们常选用如下监护措施： 1)心电图、无创SpO2。2)经皮桡动脉直接测压，便于随时调控血压。3)经皮锁骨下静脉置管测CVP，便于输液、输血。4)监测每小时尿量及阻断期间尿量，保证肾功能正常。5)经皮足动脉穿刺置管测压以了解下肢供血。6)按需监测动脉血气、血糖、体温等。
2.4预防并发症  肾下型腹主动脉瘤，由于不涉及重要脏器的分支，手术相对肾上型简单，并发症较少，预后多较好。但此类手术是在大动脉血管上施行因此应考虑如下并发症：1大出血，血管压力高、粘连广、侧支多、手术范围大、时间长、全身肝素化。2急性肾功能衰竭，腹主动脉阻断左心室前负荷增加，因此应缓慢阻断开放，严密监测上肢动脉压和中心静脉压，阻断中用硝普钠控制动脉压在8~10.6KPa之间；开放时表现为血压降低，监测中心静脉压调整血容量以防冠状动脉及其他重要脏器血供。3脊髓缺血而致截瘫，主动脉阻断要遵循一小时以内的安全时限，尽量缩短停循环时间，尤其是在常温下手术。4保持肾功能，腹主动脉阻断、低血压、组织损伤产物都可损害肾功能，因此为防肾衰可在阻断时快速输入20%甘露醇200ml，复查血生化用5%碳酸氢钠调整PH。5防止栓塞，血流阻断血栓形成和动脉瘤栓均易栓塞心、脑、肾等血管。故要全身肝素化。此外术毕鱼精蛋白对抗肝素时还应注意鱼精蛋白的过敏性反应，表现为支气管痉挛气道压力增高和血压下降，及时处理。
总之，由于腹主动脉瘤血管置换手术是大动脉血管手术，需要阻断开放大动脉，全身肝素化，控制性降升血压，因此充分的镇痛肌松，合理的控制降生压技术，全面的监测力求循环稳定，保证重要器官的供血供氧，防止并发症的是手术麻醉成功的关键。