不同麻醉方法对老年患者术后急性期认知功能的影响
广东医学院附属医院麻醉科（广东湛江 524001）
曹殿青 刘欣 陈小源 杨光平 姚业兴
【摘要】目的：对比观察不同麻醉方法对老年患者急性期认知功能的影响，选择最适宜老年患者使用的麻醉方式。方法：随机选择上腹部择期手术老年患者40例，随即分成两组。观察组使用硬膜外复合气管插管全身麻醉；对照组采用单纯气管插管全身麻醉。观察并记录患者术中血流动力学变化，维持患者血压波动范围在基础血压20%以内。采用NMSE法评估患者术前24小时、术后24小时、术后48小时神经功能。结果：两组患者生命征平稳，NMSE评分无显著差异（P>0.05）；术后24小时短期急性认知功能障碍者：观察组11例（55%），对照组13例（65%）（P>0.05）；术后48小时，观察组5例（25%），对照组9例（45%）（P>0.05）。结论：同单纯全身麻醉相比：硬膜外复合全身麻醉用药少，对老年患者急性期认知功能影响偏轻，更适于老年患者麻醉。
     【关键词】老年患者；硬膜外麻醉；全身麻醉；术后认知功能障碍
Influence of general anesthesia on postoperative cognition function in the elder patients by using different methods. CAO Dian-qing, CHEN Xiao-yuan, YANG Guang-ping，et al. Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001 China
【Abstract】 Objective To evaluate influence of general anesthesia on postoperative cognition function in the elder patients by using different methods and choose a better anesthesia method for elder patents. Methods Forty elder patients undergoing elective supral abdominal surgery  were selected and divided into two groups: Anesthesia was maintained with general anesthesia combined with epidural anesthesia in observe group and with general anesthesia singly in control group. Vital signs were observed and recorded during operation and blood pressure varied within the extent of 20% of basic level. Cognition function of each patient 24 hours before and 24 ,48 hours   after operation was evaluated by NMSE method. Results All the patients maintained steady vital signs and there was no significant difference in NMSE scores between two groups at all the time points.There were 11 cases (55%) who had acute cognitive dysfunction in observe group and 13 cases in control group 24h after operation (P>0.05), 5 cases (25%) in observe group and 9 cases(45%) in control group 48h after surgery (P>0.05) . Conclusions Compared with single general anesthesia, general anesthesia combined with epidural anesthesia uses less general anesthetics and has less negative affect on postoperative cognition function in the elder patients, it maybe better to be used in elder patients undergoing non-cardiac operation.
【Key Words】Elder patients; Epidural, Anesthesia; General, Anesthesia; Cognitive dysfunction, Postoperative

     术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指麻醉手术后病人记忆力、抽象思维及定向力等方面的障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技能的改变。POCD在老年病人中十分常见，可持续数月或数年，少数病人甚至发生永久性认知功能障碍，严重影响病人的生活质量。本次临床研究拟通过对比观察不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响，选择更利于老年患者的麻醉方法。
1材料和方法
1.1一般材料
随机选择ASAⅠ~Ⅱ级，拟行上腹部择期手术老年患者40例，随机分为两组，每组20例。两组患者年龄、性别、手术类型无明显差别，手术时间均>2小时，所有患者均为首次手术，而且均受教育8年以上；心肺肝肾功能明显异常及精神疾病病史或服用神经类药物者除外。
1.2 麻醉方法
观察组采用硬膜外复合气管插管全身麻醉，硬膜外使用1.5%利多卡因4~6ml·h-1，使用异丙酚4~5mg·kg-1·h-1、阿曲库铵0.5mg·kg-1·h-1持续泵注维持静脉麻醉；对照组采用异丙酚5~7mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.1~0.2ug·kg-1·min-1+持阿曲库铵0.5mg·kg-1·h-1续泵注维持静脉麻醉。两组患者麻醉诱导用药均为：咪唑安定0.05 mg·kg-1、芬太尼3ug·kg-1、异丙酚1.5 mg·kg-1、阿曲库铵0.8 mg·kg-1，依次静脉注射。观察并记录患者围术期血流动力学变化和基本生命征，维持患者血压波动范围在基础血压20%以内。分别于术前24小时、术后24小时、术后48小时，访视患者，采用NMSE法评估患者认知功能。NMSE评分低于基础值2分认为有认知功能下降[1]，术前NMSE评分低于24分者认为有认知功能障碍，并从病例中排除。
1.3 数据分析
采用SPSS 11.0统计软件包进行处理。计量资料以均数±标准差表示。组内采用配对t检验，组间采用非配对t检验，计数资料采用X2检验。P<0.05有显著性差异。
2 结果
两组患者除在麻醉诱导后血压与入室后基础值比较略有下降（P<0.05）外，其余各时点血压维持在基础值10%范围以内，且与基础值，均无统计学差异。两组患者同一时点的BP、HR、SpO2无统计学差异，两组患者SpO2均在97%以上。异丙酚用量方面：观察组（4.2±0.36 mg·kg-1·h-1）明显小于对照组（5.3±0. 6 7mg·kg-1·h-1），P<0.01。
两组患者术前24h、术后24h与48h 的NMSE评分均无统计学差异（P>0.05）；同术前24小时基础值相比，两组患者术后24小时、术后48小时NMSE评分均明显下降（P<0.01 ，0.05）（详见表1）；两组患者术后24小时、48小时均明显发生围术期急性认知功能障碍，两组患者同一时段，发生率相比无显著性差异（详见表2）。

NMSE评分用来评价老年患者的术后认知功能变化，敏感性为87%，特异性为82%，是判断认知功能变化最具影响力的筛选工具[2]。一项来自8个国家13个医学中心的联合调查(IS POCD)[3]表明,在1218例全麻下接受非心脏大手术的老年患者中,认知功能障碍发病率术后1周为25.8%,术后3月为9.9%,明显高于非手术对照组在同样时间间隔后的认知功能障碍发病率(分别为3.4%和2.8%)。表明手术与麻醉明显影响老年患者认知功能。

表1  两组患者术前、术后NMSE值的变化（n=20）

组别	术前24小时	术后24小时	术后48小时
观察组	27.9±1.2	24.5±5.1**	25.6±4.4*
对照组	28.7±2.3	24.5±2.6**	26.3±2.8**

与对照组比较，^# P<0.05  ^## P<0.01；组内与术前24小时比较，* P<0.05 ^** P<0.01

表2  两组患者急性期认知功能障碍发生情况（n=20）

组别	术前24小时	术后24小时	术后48小时
观察组	0	11**	5*
对照组	0	13**	9**

关于老年患者围术期认知功能障碍的原因较多。Bieldler[4]及同事则认为随着年龄的增加、麻醉持续时间的延长、较低的受教育程度、第2次手术、术后感染、呼吸道并发症是早期POCD的危险因素；Mulles等[5]研究后认为手术侵袭程度的不同对术后患者认知功能造成不同的影响。侵袭程度大的手术后，患者更容易出现活动及日常生活方面的障碍。现已证明与认知功能有密切关系的海马区存在有肾上腺皮质激素受体。本次实验观察发现术后24小时与48小时，硬膜外复合全身麻醉组认知功能与观察组无明显差别，虽然在NMSE评分和认知功能障碍例数上略优于单纯全身麻醉。但同术前相比，两组患者认知功能均明显降低，尤以单纯全身麻醉组突出。分析原因可能与我们全身麻醉用药使用短效静脉麻醉药异丙酚、瑞芬太尼有关。瑞芬太尼是新型的超短效阿片药,具有起效快、作用时间短、镇痛作用强等特点,其药理学特性很适合用于靶控输注[6]，复合麻醉明显减少异丙酚用量，从而减轻了全身麻醉药物对患者认知功能的影响。本次实验观察发现硬膜外复合全身麻醉明显减少全身麻醉用药异丙酚药量，而且同单纯全身麻醉相比，能够更为有效的抑制围术期应激反应，对患者中枢胆碱能系统无明显作用，对老年患者认知功能更为有利。

传统观点认为硬膜外复合全身麻醉，较单纯全身麻醉容易发生围麻醉期低血压和低氧血症。本次临床观察发现两组患者在血流动力学和脉搏血氧饱和度无明显变化。分析原因可能与我们硬膜外用药使用中效低浓度利多卡因和采用持续泵注方式给药，从而比较有效地消除硬膜外麻醉造成的循环负面影响，由于同样采用机械通气，所以在循环稳定的前提下，同样不易发生低氧血症。然而关于二者对老年患者认知功能的长期影响有待进一步研究。

总之，全身麻醉可以引起老年患者术后急性期认知功能障碍，硬膜外复合全身麻醉不会加重单纯全身麻醉对老年患者认知功能的影响，而且明显减少全身麻醉药量，更适于老年患者非心脏手术的麻醉。

参考文献略....