抗菌素的分类
内酰胺类抗菌素
青 霉 素
广谱人工合成青霉素
⑴对绿脓杆菌无抗菌活性
氨苄 羟氨苄（阿莫西林）
⑵对绿脓杆菌有活性
羧苄西林 替卡西林 呋卡西林
⑶主要作用G-杆菌
洛美西林 替莫西林
头 孢 霉 素 及 头 霉 素
第一代 ：1～10号临床药理作用：
① 主要针对G+球菌，对厌氧菌无效
② 对β内酰胺酶不稳定
③ 有一定肾毒性
第二代 头孢呋欣（西力欣） 头孢替安 头孢克罗（希刻劳）
临床药理作用：
① 对大多数G+ 球菌﹑G- 杆菌均有抗药活性。但对绿脓杆菌、不动杆菌、肠球菌无效。
② 对β内酰胺酶较稳定。
③ 肾毒性小。
第三代： 头孢噻肟钠（凯复隆）
头孢曲松（头孢三嗪、菌必治）
头孢地嗪（莫敌）
头孢他啶（复达欣、凯复啶）
头孢哌酮（先锋必）临床药理作用：
① 主要对G- 杆菌具抗菌活性
② 对β内酰胺酶稳定
③ 肾毒性很低
几种三代头孢抗菌活性比较
① 对绿脓杆菌：
复达欣﹥头孢哌酮﹥凯复隆
② 对厌氧菌：
凯复隆﹥头孢三嗪﹥头孢哌酮﹥复达欣
③ 对G+ 球菌：
头孢哌酮﹥凯复隆﹥头孢三嗪﹥复达欣
第四代： 头孢匹罗
头孢吡肟（马斯平）药理作用特点：
① 增强了第三代头孢抗球菌及抗杆菌的作用。
② 对β内酰胺酶稳定。
③ 对 MRSA/MRSE 无效。
④ 是临床治疗难治性感染首选药物
⑤ 1~2g Bid
不典型β内酰胺类抗菌素
v单环类：君刻单 （氨曲南）
v 碳青霉烯类：泰能 美平 克倍宁
v 复合制剂β内酰胺类抗菌素
不典型â内酰胺类抗菌素
单环类： 君刻单
氨曲南
① 对G-杆菌作用强于3代头孢
② 是目前治疗G-杆菌感染的首选药物，可通过血脑屏障
③ 与凯复啶合用是治疗G-杆菌及绿脓杆菌最好的联合用药
④ 1~2g/Bid 肾毒性极低
碳青霉希类： 泰能
美平
克倍宁
泰能（亚胺培南/西司他丁钠）
作用：①抗菌素之王，对G+ ﹑ G- ﹑厌氧菌/需氧菌均有抗菌活性
②是中重度混合感染首选药物。
③对β内酰胺酶稳定。
④是治疗ESBL首选药物。
⑤具抗生素的后作用。
⑥对麦芽假单孢菌耐药，不能通过血脑屏障。
⑦ 1~2g/Bid
复合制剂 内酰胺类抗菌素阿莫西林/舒巴坦（威奇达）
氨苄/舒巴坦 （凯德林）
羟氨苄/棒酸 （安灭菌）
替卡西林/棒酸（特美订）
哌拉西林/舒巴坦（苏派﹑他唑酰﹑特治星）
美洛西林钠/舒巴坦（汉光）
头孢噻肟/舒巴坦（卓立佳）
头孢哌哃/舒巴坦（舒普深、铃兰欣）
头 霉 素
头霉素分三代
Ø第一代不用
Ø第二代：头孢西丁钠﹑头孢美唑
①对β内酰胺酶稳定
②具有抗厌氧菌作用
③1~2g/Bid
Ø第三代：拉氧头孢（噻吗灵）
喹 诺 酮 类 抗 菌 素
q第一个喹诺酮类抗菌素 萘啶酸，
于60年代问世，抗菌谱窄，主要对 G- 杆菌有效，已被淘汰
q 第二代：吡哌酸，70年代产品，对G- 杆菌有效，主要应用于泌尿和肠道感染。
临床药理特点：
o广谱抗菌素：对肠伤寒及痢疾有特效
o部分对TB有效：环丙沙星﹑氧氟沙星﹑左氧氟沙星（左克）﹑乳酸左氧氟沙星（来立信）﹑可乐必妥（利复星）﹑氟罗沙星﹑诺美沙星﹑培氟沙星。
o第三﹑四代对支原体﹑衣原体﹑淋球菌﹑厌氧菌有效。
注意事项：
v过敏者禁用﹑癫痫禁用
v年龄16岁以下禁用
v严重肝肾功能不全禁用
v脑血管疾病慎用
v不能与 H2 受体拮抗剂合用
v与茶碱不能合用﹑同时用
v环丙沙星与利富平合用，RFP疗效下降
v与麦滋林合用，可减少胃肠道反应
v本类与其他类抗菌素之间无交叉耐药
v各药之间有交叉耐药
v使用时不宜直接光照射
大环内酯类抗菌素
50年代以红霉素为代表以一一问世
目前国内第一代：红霉素
白霉素
麦迪霉素
交沙霉素
螺旋霉素
第一代大环内酯类抗菌素胃肠道反应重半衰期较短，血管反应重。
80年代末第二代问世
目前国内第二代：罗红霉素
阿奇霉素（其仙﹑其红）
利君沙 克拉 美欧卡
临床药理特点：
v抗菌普与青霉素相似，主要用于青霉素过敏及耐药。
v主要对G+ 球菌疗效高。
v对支原体﹑衣原体﹑军团菌有效。
v是目前治疗院外呼吸道感染首选药物。
v新用途 3 点。
v第二代半衰期长，具有后作用，可达到炎症区域，组织浓度高血50倍。
v对淋球菌有特效。
万古霉素 多糖肽类抗菌素
v进口：万古霉素 稳可信
v国产：去甲万古
适应症：q伪膜性肠炎
q心内膜炎
qMRSA/MRSE
q肠球菌感染
临床药物作用特点
q对金葡菌及表皮感染有效，特别是MRSA/MRSE几乎全部有效。
q具一定肝﹑肾毒性，耳鸣。
q用法：0.5 Q8h
1.0 Bid
Ø目前万古霉素对MRSA/MRSE无耐药病例
Ø对肠球菌耐药﹤10%
Ø与氨基糖甙合用对由粪链球菌引起的心内膜炎疗效好
Ø万古霉素与其它抗菌素间不发生交叉耐药
Ø可通过各组织﹑间隙，但不能通过正常的血脑屏障
抗真菌药 大扶康
q 50 年代： 两性霉素
q 60~70 年代： 克霉唑 咪康唑
q 80 年代： 酮康唑
q 90 年代： 大扶康
真菌感染增加的因素
抗真菌药的进展
临床药理特点
Ø对深部真菌感染首选大扶康。
Ø组织﹑脑脊液﹑唾液中血药浓度高，脑脊液血药浓度高达血液 62%
Ø口服吸收良好，不受食物影响。
Ø半衰期长（30h）﹑蛋白结合率低（12%）生物利用度高（90%）。
Ø对光滑念珠菌﹑克柔念珠菌﹑隐球菌﹑曲菌不敏感。
治疗选择
q治疗皮肤治疗阴道念珠菌：150mg Qd 连用 1 周，有效率 97%
q感染：150mg 每周一次，2 ~ 4周为一疗程。
q口腔感染：50mg/日，7 ~ 14 天。
q粘膜感染：50mg/日，14~30 天。
q全身感染：200mg Qd , 首剂400mg , 1 ~ 2 个月。
q隐球菌脑膜炎：200mg , 首剂400mg。
q预防：50 ~ 100 mg , 4 周。
细 菌 耐 药 及 对 策
细菌耐药机理
q产生灭活酶，使抗菌素失效（80%）β内酰胺酶 ESBL Ampe
q 细菌靶位 pr 改变细菌生长分裂所需要的靶pr为PBP1﹑2﹑3
细菌通过 A 改变PBP与抗生素的亲和力
B 增加PBP的数量
C 产生新的PBP
q 外膜屏障和主动泵出机制
什么叫ESBL
ESBL是超广谱β内酰胺酶
l该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素头孢他啶﹑头孢噻肟﹑头孢曲松及氨曲南。
l其活性可被酶抑制剂抑制。
l肺炎克雷伯杆菌及大肠杆菌最易产生ESBL
怎样在细菌培养及药敏中初步判定ESBL存在
v如细菌为：肺炎克雷伯杆菌﹑大肠杆菌﹑沙门氏菌﹑变形杆菌。
v对第三代头孢耐药（特别是对头孢噻肟和头孢曲松）。
v不要以头孢他啶为标准，因为头孢他啶在体外不耐药，在体内耐药。
怎 样 治 疗 ESBL 感 染
① 首选碳氢酶希类、加酶抑制剂
② 第四代头孢部分有效
③ 对卡他霉素较敏感
④ 头孢西丁敏感，但应避免长期应用
⑤ 克拉维酸可抑制其活性
可②＋④联合 ②＋⑤联合
产ESBL的常见细菌
v*肺炎克雷伯氏
v*大肠杆菌
v变形杆菌
v沙门氏菌
v菌属
细菌耐药情况
•耐青霉素的肺炎球菌PRP 10~20%
•耐甲氧西林金葡菌等等MRSA 50~70%
•耐甲氧西林表皮菌等等MRSE 50~70%
•耐万古的肠球菌 VRE
•ESBL---各种G- 杆菌，其中以大肠杆菌﹑肺炎克雷伯氏最多见
ESBL的出现使临床感染的治疗出现更大的困难（第三代头孢耐药）
非发酵菌感染增多及耐药日益受到重视
（绿脓假单胞菌﹑不动杆菌﹑嗜麦芽窄、合单胞菌、产气杆菌）
