程利南国际和平妇幼保健院，
徐晋勋 上海市人口和计划生育委员会
人工流产（包括药物流产和手术流产）是非意愿妊娠唯一有效的补救措施。“安全流产”则要求流产提供者在人流术后仍然对受术者提供周密的随访服务。流产后的随访服务要注意预防和治疗可能出现的近期或远期并发症，要让妇女在身体上和心理上尽快从人流手术中恢复过来。除此之外，流产后还要让她们在“知情选择”的基础上，及时落实合适的避孕措施，以避免再次非意愿妊娠的发生。
流产后再次妊娠的风险
成功的人工流产术后，无论是受术者还是手术提供者均会感到一阵轻松。受术者认为，恼人的非意愿妊娠已经结束，不再需要担惊受怕；这是一次医疗行为，再次妊娠恐怕不会那么容易，至少短期内不至于如此。手术提供者认为，受术者受了些痛苦，今后一定会注意的，况且医嘱中有一个月内避免性生活和盆浴，现在重要的是要预防术后出血或感染，其他问题可以拖到以后随访中解决。于是，临床上流产后不久再次来行人工流产术者并不罕见，有些再次非意愿妊娠甚至是发生在人流术后月经尚未恢复时。
国外的资料显示，流产后排卵的发生可以早至术后第11天[1]。国内资料，早孕人流术后月经恢复的时间平均为33.8天，最早为术后13天，最晚为术后113天，约67.4%的妇女于人流术后第一个月经周期恢复排卵。另有资料报道，人流术后30天内月经恢复者占78.05%，有2.33%因未及时避孕在未转经前再次妊娠。即使是药物抗早中孕（10~16周妊娠）[2]，流产后月经恢复的时间也在30天左右[3]。此外，上海1990年代的一次调查：人流后52.0%的年轻女性表示，术后不能杜绝性行为，对避免再次妊娠没有迫切的要求，对再次人流也无所谓。因此，人流术后妇女月经和排卵功能迅速恢复、对人流危害认识的不足以及对人流术后及时落实避孕措施不够重视，使得人群中流产后再次非意愿妊娠的风险比受术者和手术提供者想象的要高得多。
流产后的避孕指导
近年，上海市计划生育技术指导所采用分层整群抽样方式对6，290例沪籍人流对象进行现况调查[5]，结果显示，人流对象中51.8%是没有避孕措施，45.9%为避孕方法失败。进一步分析，人流对象中，未婚者79.5%没有采取避孕措施；避孕方法失败中，则以男用避孕套使用失误（33.8%），宫内节育器（IUD）原因（29.5%）和安全期计算错误（19.9%）为主。因此，流产后的避孕指导，对于未采取避孕措施者应以避孕意识教育为主；对于避孕方法失败者，则应着重分析失败的原因和指导使用中注意事项。
1、避孕意识教育
有资料显示[6]，正常夫妇不避孕，婚后一个月的受孕率为25%，12个月为85%。现有的避孕措施，如果正确使用，有效率均在95%以上，能避免绝大多数非意愿妊娠。如不采取避孕措施、存在侥幸心理，则非意愿妊娠的可能性极大，很多青年仅是在聚会时一次无防护措施的性生活中发生了妊娠。
人工流产，虽然在总体上十分安全，但毕竟是一种损伤性操作，有一定的副反应发生率，也存在发生并发症的可能性[2]。这些主要是：术中人工流产综合征，有人报道发生率为12~13%；术中出血（＞200ml）；子宫穿孔(国内发生率为0.05~0.88%)；宫颈裂伤；空吸漏吸；羊水栓塞；吸宫不全；术后感染；宫腔积血或血腹；术后宫颈管或宫腔粘连（1.37%）；慢性盆腔炎；月经异常；继发不孕（1.94%）。西欧的研究发现:人流术时的宫颈扩张和吸刮，使以后妊娠流产率的危险度为正常的1.5~2.58倍；多次人流，以后妊娠早产或分娩低体重儿的危险度为正常的2.5倍。国内也有多篇报道:人流术后再次妊娠，产前出血、产后出血等发生率明显提高。有关专家反复强调，人工流产仅仅是避孕失败后的补救措施，重要的是事先采取避孕方法；医疗部门不仅要提高手术提供者的理论和技术水平，而且要对受术者加强避孕意识和技术指导。
2、避孕失败原因分析及其使用中注意事项
避孕失败的症结所在是避孕过程中未按要求进行。现仅以人流术中最常见的男用避孕套使用失误、安全期计算错误和IUD原因为例予以阐述。
（1）男用避孕套
男用避孕套在屏障避孕法中是最有效的一种方法，正确而又持续使用（perfect use）第一年的意外妊娠率低于3/100妇女年，而在实际使用（typical use）中，意外妊娠率要高得多。使用男用避孕套，意外妊娠的主要原因是未坚持每次性交都使用。这在所有避孕套使用失误中约占45%；其余55%是使用技巧方面的因素。因此，避孕套使用中必须注意[7]：①每次性交都要使用，而且在性交开始就要戴上，不要等有射精感时才用；②必须使用保存期内的避孕套，一旦开封，即使未用，也要丢弃；③避孕套前的小囊不要套在阴茎头上；④使用中避免指甲或戒指无意中的刮、划；⑤通常不需加润滑剂，需另加者，应使用水溶制剂类，如甘油、蛋清、K-Y胶冻等。
（2）安全期避孕
安全期避孕并不安全，其避孕有效率仅80%，主要原因是：①计算失误；②禁欲时间较长，易产生侥幸心理，不严格遵守规则；③排卵的易变因素较多；即使周期规则，无环境和药物等影响，排卵的发生常波动在下次月经来潮的10~16天之间。因此，不能单独应用安全期避孕方法，宜使用较为可靠的比林斯自然避孕法（女性通过观察自身宫颈粘液性状及外阴部感觉的周期性变化，来确定易受孕期及不易受孕期。宫颈粘液在卵巢激素的作用下，呈现周期性变化。外阴随宫颈粘液的周期性变化，出现干燥、潮湿、和润滑三种不同感觉。也可以根据擦拭外阴的粘液，直接观察宫颈粘液性状。）
（3）IUD
优选的带铜IUD放置后第一年的意外妊娠率应低于2/100妇女年[9]。放置IUD后发生的意外妊娠主要是IUD脱落或IUD在宫腔内位置异常（如下移等）。因放置IUD主要是医疗行为，放置IUD后意外妊娠首先应从服务提供者方面寻找原因。放置IUD必须注意：（1）适应证和不宜使用的情况；（2）选择合适的IUD类型和适当的型号；（3）放置后指导妇女注意休息，一周内不从事重体力劳动，两周内避免性交；（4）指导妇女放置后3个月内在上卫生间或洗澡时注意IUD是否脱落，尤其是第一次月经来潮时要观察月经垫； （5）按规定到医院随访、检查。
流产后避孕方法的选择
人流术后通常可考虑选用一种长效、稳定措施，或选用短效口服避孕药，各种屏障避孕法,自然避孕法以及绝育术等。避孕方法的指导宜在人流术前（或药物流产给药前）进行，以便在流产后及时实施。此外，有些在流产术后选用的避孕方法，是需要与人流手术同时准备的，如人流术后立即放置IUD，人流术后绝育等[10]。
1、IUD
如能排除残留和感染，，人流术后立即放置IUD是安全可行的[11]。人流术后立即放置IUD，放置容易，不增加额外的医疗费用，可减少月经间期放置后的疼痛与出血。我国放置IUD的临床实践发现，月经间期放置TCu380A IUD，疼痛发生率较高，因TCu380A IUD横臂较宽；产后立即放置TCu380A IUD，几乎无疼痛发生,这可能是子宫复旧过程中，与置入的IUD相互适应之故。流产后立即放置IUD，可选用无支架带铜IUD或Nova T380 IUD。无支架带铜IUD可固定在子宫底肌层，减少脱落；Nova T380 IUD的支架细、柔韧，横臂中间有小V形设计，对宫腔形态适应性好，有利于保持IUD在宫底的位置，且横臂末端为半球形，可避免IUD对子宫的损伤。流产后立即放置IUD要求放置者有一定的经验和技术水平；如有感染可能，IUD放置应延迟至流产3个月以后。
2、长效避孕注射液
长效避孕注射剂避孕有效率高达99.6%以上。流产后可立即注射长效避孕注射剂。我国常用的长效避孕注射液有：（1）醋酸甲孕酮（DMPA），含甲孕酮150mg，每三个月注射一次；（2）炔诺酮庚酸酯（NET-EN），含庚炔诺酮200mg，每二个月注射一次；（3）复方醋酸甲孕酮（Cyclofem），含甲孕酮25mg，环戊丙酸雌二醇5mg，每月注射一次；（4）复方庚炔诺酮（Mesigyna），含庚炔诺酮50mg，戊酸雌二醇5mg，每月注射一次。流产后立即注射长效避孕针的另一特点是即使有感染也能使用；但使用前要做好充分的咨询，如注射后可能出现月经改变（点滴出血或闭经等）。
3、皮下埋植剂
皮下埋植剂的避孕有效率高达99.7%。流产后可立即放置皮下埋植剂。我国常用的皮下埋植剂有六根型和二根型。一根型的皮下埋植剂已经上市，国产一根型皮埋也将不久问世。流产后立即植入皮下埋植剂与使用长效避孕针一样，即使有感染也能放置；放置前要充分咨询，如放置后可能出现月经改变（点滴出血等）。流产后立即放置皮下埋植剂与流产后立即放置IUD不同，需要准备另一套植入手术的准备，不节省医疗费用，也不减少医疗处置程序。
4、短效口服避孕药
我国的避孕药中只有雌、孕激素复合型短效口服避孕药（OC）供应，尚无单纯孕激素短效口服避孕药。复合型OC如能正确使用，避孕有效率高至99.8%。复合型OC在流产术后可立即开始服用，即使有感染也无妨。少数妇女服用复合型OC会发生恶心、呕吐，与手术空吸、妊娠继续的早孕反应或流产术后服用某些抗生素副反应不易区别，因此也有人建议在流产术后5天服用。
5、男用或女用避孕套
流产后性生活恢复时，也可选用男用或女用避孕套。避孕套除避孕作用外，对外源性病原微生物起物理屏障作用，因此有一定程度预防性传播疾病（STDS）和HIV/AIDS作用。如果已选择其他避孕方法，但尚不能开始使用，在此间隔阶段，也可选用避孕套。
6、阴道隔膜或子宫颈帽
阴道隔膜或子宫颈帽是一类宫颈屏障器具，长期使用能预防宫颈上皮病变，也有一定程度预防STDS和HIV/AIDS的作用，因现已知道，宫颈易受STDS病原微生物和HIV侵扰。但是，流产后阴道隔膜或子宫颈帽均要重新配置。配置时间通常在流产后4~6周的随访时，那时子宫已经复旧。
7、外用杀精剂
外用杀精剂通常有栓剂、膜剂、胶冻剂等。外用杀精剂可在流产后恢复性生活时使用，也可在选择了其他避孕方法但尚未开始使用的间隔阶段采用。外用杀精剂避孕有效率不如男用或女用避孕套高。因此，在流产后外用杀精剂宜和其他方法联合应用，如胶冻剂与阴道隔膜或子宫颈帽联合使用等。
8、自然避孕法
自然避孕法中只有观察宫颈粘液的比林斯自然避孕应用比较广泛。比林斯法的避孕有效率很大程度上取决于使用者个人是否掌握观察要领以及是否严格遵循规则禁欲。流产后多种因素的影响，会造成宫颈粘液观察的困难。多数专家认为，须待2~3个月经周期后选用为宜。
9、输卵管绝育术
输卵管绝育术可在无并发症的流产后立即进行。早孕流产或中孕早期流产的输卵管绝育术与月经间期一样，可在腹腔镜下进行或行腹部小切口手术；中孕晚期流产的绝育则与产后绝育一样，行腹部小切口手术。流产后立即行绝育术须妇女本人“充分知情和认真考虑后决定”，在人流前签约，以免“后悔”。倘若流产过程中有出血、感染或损伤等，绝育术应适当延迟。
10、紧急避孕
紧急避孕是指在避孕失误或未采取避孕措施的情况下使用的后备避孕方法。接受流产的妇女应了解紧急避孕知识，并知道何处可获得紧急避孕帮助。在进行紧急避孕指导时，重要的是让妇女知道，紧急避孕只是偶尔采取的补救办法；在接受紧急避孕的周期，她们不应再有无防护措施的性生活。因此，紧急避孕不能替代常规避孕。
参考文献
1、Lahteenmaki PL. Postabortal Contraception. Ann Med, 1993, 25:185-189
2、曹泽毅主编，中华妇产科科学. 第一版. 北京，人民卫生出版社，1999年，第2575-2582页
3、上海市药物终止10-16周妊娠协作组. 米非司酮配伍米索前列醇终止10-16周妊娠的临床个中心随机比较性研究. 中华妇产科杂志，1999，34（5）：268-271
4、苏昭仪、蔡洪福编著：预防意外妊娠.上海市计划生育健康教育系列读本（内部资料）. 1994年，第10页
5、童传良，陈军玲，程利南. 上海市人工流产原因现况调查. 上海医学，1999，22（6）：345-348
6、李宏规主编. 计划生育技术与生殖保健. 第一版. 北京，中国人口出版社，1998年，第129页
7、徐晋勋. 外用避孕药具研究进展. 中国实用妇科与产科杂志，2001，17（9）：525-527
8、程利南，徐晋勋：家庭避孕技巧. 第一版，上海，上海科学技术出版社，2002年，第40-57页
9、国家计划生育委员会. 国家计划生育委员会关于印发《带铜宫内节育器优选标准》和《宫内节育器临床研究指导原则》的通知. 国家计划生育委员会文件，1998，国计生委[1998]21号
10、WHO. Safe abortion: Technical and policy guidance for health syslems. Geneva, 2003, 103-106
11、全国宫内节育器临床研究组. 不同时期放置宫内节育器的临床效果和副放映观察. 中华妇产科杂志，1987，22（6）：350-353
