超低出生体重儿胃肠营养的建立_营养文献/教材尽在好课件!

超低出生体重(extremely low-birth-weight, ELBW)儿出生体重小于1 000 g，近10多年，在先进国家其存活率可高达70%～80%。在实际临床工作中如何建立ELBW儿胃肠营养，国外报道甚少，国内尚未见报道。本研究旨在总结先进国家的经验，为国内临床提供参考。
　　材料及方法：从1991年1月～1996年12月，德国柏林洪堡大学医学院Virchow医院新生儿重症监护室共收治ELBW早产儿169例，47例(27.8%)住院期间死亡，2例资料不完整，余120例均作为研究对象。其中男64例，女56例；适于胎龄儿82例，小于胎龄儿38例，平均胎龄(26±2)周，平均出生体重(812±140) g。并发症：新生儿坏死性小肠性肠炎(NEC)20例(16.7%)，肺透明膜病78例(65.0%)，需药物或(和)手术治疗的动脉导管未闭50例(42.0%)，颅内出血3～4级9例(7.5%)，支气管肺发育不良(生后需氧疗大于28天)60例(50.0%)。胃肠营养以人乳(母乳或奶库奶)为主，部分给予适合于早产儿的配方奶。用留置胃管定餐喂养。每2小时一次，每次喂奶前观察胃排空，根据胃潴留量的多少进行减量或暂停喂养，潴留量小于计划喂养量，则实际喂奶量等于计划喂奶量减去潴留量；若潴留量大于计划喂养量则暂停一次，下一次再根据胃排空而定。疑有NEC时，如腹胀明显，血便，肠鸣音减弱或消失等应及时暂停喂养至症状缓解，诊为NEC必须胃肠外全静脉营养至胃肠功能恢复。平均于生后7小时(4～27小时)第一次喂糖水，平均于生后17.5小时(9～60小时)第一次喂奶，平均于生后13.5天(6～27天)给维生素D，平均于生后19天(11～42天)添加FM85(一种人乳添加剂，5%FM85人奶100 ml，热卡355.6 kJ，蛋白质2.1 g，碳水化合物10.5 g，钙81 mg,磷49 mg，渗透压390 mOsm/L)。
　　逐日计算分胃肠道内、外每天实际液量和热卡，每日晨间称婴儿体重，精确到克。全部资料输入计算机数据库，用SPSS计算程序进行统计分析。
　　结果与分析：120例ELBW出生至28天实际平均每天每公斤体重所获取的液量和热量见表1。

表1　120例ELBW早产儿生后28天平均每天每公斤体重获取的液量和热量

日龄	液量 (ml/kg)			热量 (kJ/kg)
日龄	总液量	胃肠内	胃肠外	总热量	胃肠内	胃肠外
1	85	6	79	117	13	104
2	104	13	91	159	33	126
3	122	19	103	196	50	146
4	138	27	111	234	75	159
5	153	36	117	263	100	163
6	155	44	111	276	125	151
7	160	51	109	288	142	146
8	163	60	103	297	167	130
9	166	66	100	309	184	125
10	167	70	97	314	196	118
11	168	75	93	326	213	113
12	168	79	89	330	226	104
13	167	84	83	334	238	96
14	169	87	82	343	251	92
15	173	93	80	355	268	87
16	170	94	76	359	272	87
17	172	97	75	376	284	92
18	175	104	71	397	305	92
19	172	108	64	405	322	83
20	173	111	62	410	334	76
21	176	115	61	422	351	71
22	177	116	61	431	351	80
23	178	120	58	435	368	67
24	178	121	57	440	376	64
25	180	125	55	460	389	71
26	177	127	50	460	397	63
27	179	130	49	472	410	62
28	177	131	46	477	414	63

　　1.每天每公斤体重总的液量和热量供给：从表1中可见，每天每公斤体重总的液量供给呈渐增形式，尤其是生后第1周逐日增加明显，约10～15 ml/(kg^.d),第2周为160～170 ml/(kg^.d)，第3、4周为170～180 ml/(kg^.d) 。总的热量供给第1天不足125.5 kJ/kg，平均第3、4天达209.2 kJ/(kg^.d)，第1周末达292.9 kJ/(kg^.d)，以后每周增加约41.8～62.8 kJ/kg 。
　　2.经胃肠道摄入的每天每公斤体重液量和热卡：从表1中可见，生后第1天开始小量喂养，液量摄入按每2小时一次算，每次约0.5～1 ml，第1周每天约增加7～9 ml/kg，第2周增加5 ml/(kg^.d)，第3、4周增加3 ml/(kg^.d)。热量摄入，第1天约12.6 kJ/kg，第1周每天增加约20.9～25.1 kJ/kg，第2、3周增加12.6～16.7 kJ/(kg^.d)，第4周增加8.4～12.6 kJ(kg^.d) 。
　　3.胃肠道内、外每天每公斤体重液量供给比例：从表1中可见静脉(胃肠道外)补液量生后头4天增加明显，第4～7天为最高，以后渐减，于第12～13天胃肠道内外液体供给各半，之后静脉补液明显减少，生后28天静脉补液量约为总液量1/5，仅供少量热量常为给药所需。胃肠摄入液量，第1天开始，之后呈线性上升，至第3周末才慢上升，生后28天的摄入量约为总液量的4/5。
　　4.胃肠道内、外每天每公斤热卡供给比例：从表1中可见，静脉供给热量，生后头4天增加明显，4～5天为最多，之后渐减，第7天胃肠道内、外供给热卡各半，之后胃肠外热卡供给明显减少，生后第3周83.7 kJ/kg左右，生后第4周41.8 kJ/(kg^.d)左右。已不作为热卡供给的主要途径。胃肠道热卡供给第1天开始，之后呈线性上升，生后9～10天可提供209.2 kJ/(kg^.d)，此时即使没有静脉热卡供给，尚可提供生命所需的基本热卡，生后18天达334.7 kJ/kg，第4周可达376.6～418.2 kJ/(kg^.d) 。可见生后4周胃肠营养建立基本完善。
　　讨论：ELBW存活儿的增多，提高其存活质量是一种新挑战，合理的营养供给是保证存活质量的先决条件之一，有效的静脉营养对ELBW儿很重要，尤其是在胃肠营养不足时(多为生后1周内)。长期的胃肠外全静脉营养不能作为理想的营养供给途径，因为它有许多合并症，如导管损伤性疾病，代谢紊乱性疾病、感染等。胃肠道营养可克服这些特点，是理想的营养供给途径。近年来研究表明早期少量胃肠道喂养有利于胃肠功能的成熟，可以加速胃肠道营养建立的进程，有利于生长发育和智力发育。因此尽可能早建立ELBW儿胃肠营养是非常必要的。
　　ELBW早产儿胃肠营养并不是一种新实验，胎儿很早就开始吞咽羊水，孕晚期胎儿每天吞咽羊水近500 ml，摄取用于营养的蛋白质3g/d，有利于胃肠功能的成熟，在先天性肠高位(如十二指肠)闭锁的婴儿，其低位肠道发育不成熟^［1］。有报道早期少量肠道喂养有助于肠绒毛成熟、消化酶的分泌，提高喂养耐受性，增加肠动力^［2］，还能提高血浆生长发育的调节性多肽的分泌，并不增加新生儿NEC的发病率。本研究NEC的发病率为16.7%，没有明显高于其他报道^［3］，且存活率达72.2%。说明ELBW早产儿早期胃肠营养建立是可行的。
　　ELBW胃肠营养建立又很困难，可有NEC和吸入性肺炎等合并症，因此，必须掌握其规律，循序进行。本结果表明，胃肠营养可以生后第1天开始进行，小量开始，生后4周内胃肠营养建立基本完善。在初期不可忽视胃肠道外静脉营养的作用。在胃肠营养建立过程中，根据胃潴留情况作增减，必要时辅助排便。腹胀明显、血便、肠鸣音消失等疑有NEC时应及时暂停，症状缓解继续进行。诊为NEC必须改为胃肠外全静脉营养至胃肠功能恢复。在使用呼吸机情况下并不影响通过鼻饲管建立的胃肠营养的实施。

作者单位：柳国胜：510632　广州，暨南大学医学院附属医院儿科；
　　　　　Sonntag J、Obladen M：德国柏林洪堡大学医学院Virchow医院新生儿科


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