【摘要】　目的　研究颧骨颧弓骨折的临床分类与应 用。方法　参照Knight和North分类方法，对130例颧骨颧弓骨折病例 进行分类。结合不同类别、手术切口入路、治疗方法和治疗效果总结分析。结果 　Ⅱ类骨折龈颊沟切口入路，Ⅲ-Ⅳ类附加冠状切口、眉弓外切口、眶下眶周切 口入路。复杂或陈旧颧骨颧弓骨折应选用半冠状切口入路。结论　根 据不同类型骨折的特点，选择正确的手术入路是达到完善解剖复位及精确内固定的保证。
　　【关键词】　颧骨颧弓骨折　　分类　　手术入路

　　现将我科收治的130例颧骨颧弓骨折病例加以总结分析，对各类骨 折手术入路的选择、固定部位及方法对治疗效果的影响、手术复位后美观及功能不能达到理 想效果的原因进行讨论和总结。

材料和方法

　　1.病例选择：1990年1月至1997年12月间收治颧骨颧弓骨折患者130例。男性
 

107 例，占82.3%；女性23例，占17.7%。20岁以下18例，占13.8%；21～40岁98例 ，占75.4%；41～60岁10例，占7.7%；60岁以上4例，占3.1%。
　　2.骨折分类：术前均摄华氏位和颧弓轴位片，部分病例CT检查。参照Knight和North对颧骨 颧弓骨折的分类方法［1］，对其进行了骨折类型分类。Ⅰ类为颧骨颧弓线性骨折， 无移位，7例，占5.3%；Ⅱ类为单纯颧弓骨折，19例，占14.6%；Ⅲ类为颧骨体骨折 后下移位，27例，占20.8%；Ⅳ类为颧骨体骨折后下移位，伴中线旋转，43例，占33. 1%；Ⅴ类为颧骨体骨折后下移位，伴侧方旋转，17例，占13.1%；Ⅵ类为颧骨颧弓粉 碎性骨折，17例，占13.1%。其中以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类骨折临床多见。为87例，占66.9% 。
　　3.各类骨折手术及治疗：①Ⅰ类骨折7例均保守治疗。②Ⅱ类骨折19例，15例采用上颌龈颊 沟切开复位，未固定，1例颧弓下小切口用单齿钩复位法复位，另3例未手术(1例为颧弓双线 骨折，骨折片轻微外凸移位。另2例骨折线发生于颧骨颞突部呈V形凹陷)。③Ⅲ类骨折27例 ，24例手术治疗。2例因年龄大，经济状况不佳未治。1例为陈旧性颧骨颧弓骨折伴陈旧性双 上颌骨、髁突骨折，仅手术解决开口困难，颧骨颧弓骨折未治。24例手术的病例中，单纯采 用上颌龈颊沟切口10例，其中8例颧上颌缝处行小钛板坚固内固定，2例未固定。7例采用上 颌龈颊沟切口并附加下睑缘切口及眶周疤痕切口，在颧颌缝处小钛板坚固内固定。④Ⅳ类颧 骨颧弓骨折43例。4例为陈旧性骨折，2例无明显功能障碍，取髂骨植骨修复凹陷畸形，2例 作喙突切除术，解决开口困难。2例因年龄较大，功能障碍不明显未手术。37例手术治疗的 病例中，采用上颌龈颊沟切口35例，其中6例附加下睑缘或眶下切口，8例附加眉弓切口，9 例附加半冠状切口，5例结合原眶周疤痕切口。采用颧额缝、颧上颌缝、眶下缘或颧弓根部 三点固定9例；采用颧额缝、颧上颌缝或眶下缘、颧弓处两点固定18例；采用颧上颌缝或眶 下缘或颧额缝一点固定9例。1例复位后未固定。⑤Ⅴ类颧骨颧弓骨折17例。1例未治、16例 手术治疗。均采用上颌龈颊沟切口，3例附加下睑缘切口，6例附加眉弓切口，5例附加半冠 状切口。采用颧额缝、颧上颌缝、眶下缘或颧弓根部三点固定7例，采用颧额缝、眶下缘或 颧颌缝两点固定6例，单纯一点固定3例。⑥Ⅵ类骨折17例。1例因年龄大开闭口功能障碍不 明显，未手术。3例陈旧性骨折病例，患者要求以解决开闭口功能障碍为主。13例手术治疗 病例中，9例采用上颌龈颊沟切口，4例采用半冠状切口，2例附加眉弓切口，2例附加下睑缘 切口。颧额缝、眶下缘、颧颌缝三点固定5例；颧颌缝、颧额缝或眶下缘两点固定4例；单纯 一点固定3例，未固定1例。
　　4.术后复位效果判定标准：部分病例，术中直视下观察复位情况，观察颧牙槽嵴、眶下缘及 颧额缝处骨折复位与解剖形态恢复情况。全部病例分析术后X线片，按颧弓外形、眶下缘连 续程度、颧上颌弧度、骨折断端缝隙及移位的改变，效果分优、良、差三类。优：解剖复位 。即恢复颧弓正常解剖弧度，恢复眶下缘、颧上颌弧度解剖形态，颧额缝处无间隙影像。良 ：部分达到解剖复位。即眶下缘连续程度、颧上颌弧度、颧额缝处有一处复位不完善者。差 ：眶下缘连续程度、颧上颌弧度、颧额缝处有两处以上未达到理想复位者。

结　　果

　　16例手术治疗的Ⅱ类骨折中，上颌龈颊沟切口入路，优14例，占93.3%(14/15 )，良1例，占6.7%(1/15)。颧弓下入路1例，术后检查表现为颧弓过度复位。24例手术 治疗的Ⅲ类骨折中，上颌龈颊沟切口，附加半冠状切口或眉弓外切口入路，在颧上颌缝处及 颧额缝处两点固定，优7例，占100%(7/7)。单纯上颌龈颊沟切口或附加眶周切口入路，在颧 上颌缝或眶下缘处单点固定者，优14例，占82.4%(14/17)，良3例，占17.6%(3/17) 。53例向中线或向侧方旋转的Ⅳ、Ⅴ类颧骨颧弓骨折，采用上颌龈颊沟切口，附加半冠状瓣 切口或眉弓切口入路，在颧上颌缝、颧额缝或眶下缘三处或两处固定者，优25例，占92.6 %(25/27)，良2例，占7.4%(2/27)。附加眶周切口，在颧上颌缝、眶下缘、颧弓根部 两点、单点或无固定者，优12例，占46.1%(12/26)，良8例，占30.8%(8/26)，差6 例，占23.1%(6/26)。13例手术治疗的Ⅵ类骨折中，上颌龈颊沟切口、附加半冠状切口 或眉弓外切口入路，在颧额缝、眶下缘、颧颌缝处三点固定。优6例，占100%(6/6)。附加眶 下或眶周切口，两点、单点固定或无固定者，优2例占42.8%(2/7)，良2例，占28.6 (2/7)，差2例，占28.6(2/7)。

讨　　论

　　从1961年Knight和North［1］首次对颧骨颧弓骨折进行了分类后，Kowe和K illey(1968)［2］、Yanagisawa(1973)［2］、Larsen和Thomsen(1978)［ 2］等在其基础上进行了更进一步的发展。本文重点结合分类，设计正确的手术切口入路 ，有利于骨折的复位与固定。但是，由于其仅依据X线平片判断，往往会存在一些偏差，尤 其对有旋转移位的颧骨颧弓骨折，有时难以准确判定其是否有旋转存在，以及其旋转方向、 旋转程度等，必要时可参考三维CT，结合术中情况，制定正确的治疗方案。
　　对于Ⅱ类骨折，单纯采用上颌龈颊沟切开复位即可达到良好的复位效果。单齿钩复位法，更 适合于颧弓“V”型骨折，在有X线透视条件下，单齿钩法效果更佳。对于颧弓多线性骨折， 由于复位力量的大小难以掌握，易造成过度复位。若同时伴有颧骨骨折，则不宜选用单齿钩 复位法。对于颧弓骨折移位程度较小，无功能障碍，面部软组织可弥补骨凹陷畸形者，可保 守治疗。若因颧弓缺损影响外形，可用颅骨外板或肋骨植入修整。
　　Ⅲ类骨折X线片上常显示为颧额缝、颧上颌缝、眶下缘或颧骨颧突处骨折线，常以一处或两 处骨折线移位明显，应首选上颌龈颊沟切口，复位后在颧上颌缝处小钛板坚固内固定。原则 上不采用眶下或睑缘切口入路，若眶周有软组织挫裂伤时，也可经创口探查眶下骨折情况， 酌情采用钢丝或钛板固定。
　　Ⅳ、Ⅴ类骨折，在X线片上表现为颧额缝处多有较大分离或移位，多数学者［2，3，4］ 都把这类骨折归为不稳定骨折，恢复眶外侧壁即颧骨额突与蝶骨大翼连接处，是决定其最 终效果的关键。因为这一区域的骨折移位，往往决定了颧骨旋转的方向和程度，所以这类骨 折的处理，应选择上颌龈颊沟切口，附加眉弓外切口入路。若颧骨颞突移位明显或伴颧弓骨 折者，为达到完善解剖复位，可选用冠状切口入路，在颧上颌缝或颧额缝处采用小钛板坚固 内固定。
　　对于复杂的或陈旧性的颧骨颧弓骨折，应选用半冠状瓣切口。其优点是视野清晰，能在直视 下达到理想的解剖复位。由于陈旧性骨折多有纤维疤痕组织牵拉，内固定以坚固内固定为宜 。