类风湿病是一种常见的自身免疫性疾患,累及全身的结缔组织和血管。肺脏血管和结缔组织丰富,故类风湿病患者也常引起肺部病变。我们对类风湿因子阳性但肺部X线、心电图和普通肺功能均正常的早期类风湿患者,进行了运动心肺功能试验检查,以了解该患者运动心肺功能的早期变化,以便更好地进行早期防治。
对象与方法 我们对12例类风湿患者,男女各6例,平均年龄37±8岁。12例患者完全符合美国风湿病学会的诊断标准。均无呼吸道症状和体征,肺部X线、心电图和普通肺功能以及动脉血气分析各项指标均正常。
采用西德耶格牌运动心肺功能仪，12例患者均采用次极量运动负荷递增(运动期间每隔2分钟递增25W)方案进行运动试验。每隔30秒分析并记录各试验参数:时间（TIME）,每分通气量（MV）,呼吸频率（BF）,呼出氧浓度（FO2%）,呼出二氧化碳浓度（FCO2%）,呼吸商（RQ）,心率（HR）,每分钟摄氧量（VO2 L/min）,每分钟二氧化碳排出量（VCO2 L/min）,每搏摄氧量（VO2 L/HR）,每公斤摄氧量（VO2 L/kg）,代谢当量（MET）,氧通气当量（EQO2）,二氧化碳通气当量（EQCO2），功率（WATT)［1］。运动负荷8分钟。运动前取桡动脉血,运动后立即取桡动脉血分别进行血气和乳酸测定。分析运动前后血气和乳酸的变化。
结果 12例类风湿病患者达无氧阈时运动负荷各指标值VO2 L/min、VO2 L/HR、VO2 L/kg、WATT明显低于预计值而EQO2和EQCO2明显增高,经统计学处理差异有显著性（表1）。运动后动脉血氧分压(PaO2)、肺泡气-动脉血氧分压差［P(A-a)O2］和动脉血乳酸值均增加,差异有显著性(表2)。
表1 12例类风湿病患者运动负荷达无氧阈时各指标值( ±s)
| 指标 |
VO2
(L/min) |
VO2
(L/HR) |
VO2
(L/kg) |
MET |
EQO2
(%) |
EQCO2
(%) |
MV
(L/min) |
HR
(次/分) |
WATT
(W/min) |
| 实测值 |
1.25±
0.16** |
0.0086±
0.0012* |
0.021±
0.004** |
5.88±
1.01** |
27.57±
3.25* |
32±
7** |
39±6 |
156±8 |
82±
11** |
| 预计值 |
1.75±
0.34 |
0.0112±
0.0021 |
0.027±
0.003 |
8.75±
0.94 |
24.27±
0.05 |
23±
4 |
41±
6 |
161±
4 |
182±
33 |
占预计值
百分比 |
73 |
77 |
75 |
68 |
113 |
133 |
89 |
91 |
45 |
|
注：经t检验，实测值与预计值比较*P<0.05，**P<0.01
表2 12例类风湿病患者运动负荷前后血气和乳酸的变化(±s) |
| 指标 |
pH |
PaO2(mm Hg) |
P（A-a)O2(mm Hg) |
乳酸(mmol/L) |
| 运动前 |
7.40±0.23 |
102±11 |
2±10 |
1.0±0.3 |
| 运动后 |
7.34±0.27 |
91±14 |
10±18 |
3.4±1.4** |
| 运动前后差 |
0.06 |
11 |
8 |
2.4 |
| P值 |
>0.05 |
<0.05 |
<0.01 |
<0.01 |
| 注：经t检验，运动后与运动前比较*P<0.05，**P<0.01
讨论 类风湿病是以慢性对称性多关节炎为主要表现的一种全身性疾病,一般认为是由感染后引起的自身免疫反应所致以滑膜炎为基础的关节病变。发病与机体素质有关,是机体对抗原刺激发生免疫反应的结果。因类风湿病是一全身性疾病所以该病可累及关节外的其他器官如肺、心血管系统和肾脏等。
近年来,类风湿病患者肺部受累已受到广大临床工作者的重视。Whorwell报道该病的肺部改变发生率可高达41%。肺部表现有胸膜炎,胸腔积液,弥漫性肺间质纤维化,类风湿肺结节,类风湿尘肺(Caplan综合征),肺动脉炎和肺动脉高压等。本病轻型者症状和X线表现均不明显,常借助肺功能测定作出诊断；随着类风湿病病程的进展患者肺受累的机会增多。晚期病例呈现弥漫性间质纤维化或慢性变应性肺泡炎者预后不良。如能早期发现进行早防早治,以免给患者带来不必要的痛苦。患者一旦肺部受累常使病情加重,病变以弥漫性间质纤维化为多见,依次为胸腔病变,类风湿肺结节和肺炎等,常合并存在［2-4］。
本组12例类风湿病患者,胸X线,心电图,普通肺功能均正常而运动后动脉血氧分压较运动前有明显减低;无氧阈时的氧耗量(VO2AT)较其预计值也显著减低,氧通气当量和二氧化碳通气当量则高于其预计值,二者经统计学处理差异有显著性。运动负荷量明显降低,仅占预计值的45%。这提示该病患者不仅肺受到了侵害,其心脏功能也有所减低。按美国纽约心脏病协会分级标准,这些患者仅符合心功能II级的工作负荷(5-6METS)［5］。因EQO2等于VE/VO2(EQCO2等于VE/VCO2), 由于氧耗量减低,无氧代谢增强是EQO2增高的原因;这可能与其肺部损害有关。
该病患者一旦发现其心肺受累,临床医师应高度重视,一方面要积极治疗控制类风湿病这是根本,另一方面也要积极防范心肺受累病情的进展。
志谢 天津胸科医院赵连云教授 王惠芬主任等工作人员对本研究乳酸分析测定的大力支持
作者单位：300052 天津医科大学总医院呼吸科(朱宝玉、陈光瑾、曹书通、曹洁、郭美南、杜文彬、郭仓)，感染科(魏蔚、冯玲) | |
