目的与方法：20例心脏手术病人采用连续温度稀释法进行围术期CO和SO₂测定。结果：（1）CCO从诱导后至CPB启动明显降低，CPB后升高，关胸后下降，术后2h降至最低，随后缓慢升高，48h后显著升高；（2）CCO和ICO高度相关，r＝0.932（n＝40）；（3）机器SO₂和血气SO₂高度相关，r＝0.954（n＝31）。结论：（1）本法测定CO和SO₂准确可靠；（2）动态观察CO，可及早发现意外情况，在ICU中协助诊断，指导治疗；（3）影响因素：导管位置和体温。其优点是连续测定、准确可靠、影响因素少；缺点是操作较复杂、仪器和导管价格昂贵。此法适用于重症心肺疾患、休克和高危病人行大手术等。
　　关键词　心排血量　混合静脉血氧饱和度　心脏手术　监测

连续温度稀释法（continuous thermodilution）是新一代创伤性心排血量监测技术。我院自1996年2月开始在重症心脏手术病人中应用此法进行连续心排血量（CCO）和混合静脉血氧饱和度（SO₂）的测定，现报道如下。

1　资料与方法
1．1　监测对象　随机选择重症心脏手术病人20例，男性16例，女性4例，年龄17～50岁，体重61.9±10.9kg，身高166±9cm，心功能Ⅱ级5例，Ⅲ～Ⅳ级15例，手术种类包括双瓣膜置换术16例，二尖瓣置换术1例，冠脉旁路吻合术3例，缩窄性心包炎1例。麻醉诱导为安定、依托咪酯、芬太尼和阿曲库铵静脉麻醉，气管插管后常规行机械通气。麻醉维持为间断追加芬太尼和阿曲库铵，必要时吸入0.5％～1％异氟醚。术后在ICU中持续支持呼吸直至循环和呼吸功能稳定。
1．2　仪器　心排血量监测系统主要包括四部分：①CCOmboTM（CCO／SO₂）导管，该管与一般Swan-Ganz导管相比增加了加温系统和混合静脉血氧饱和度测定系统；②加温系统组件；③光电转换组件；④微机。
1．3　操作方法　术前先抽血行血常规检查，根据Hb和Hct对导管进行体外校正，校正通过后在ECG和桡动脉直接测压监测下，经右颈内静脉插入CCO／SO₂导管，方法与漂浮导管相同。本组确定导管以达满意嵌入部位的标准是：①典型的肺动脉压力波形，气囊充气后出现PCWP波形；②PCWP低于或等于PADP。然后将导管与微机相连即可测定CO和SO₂。
1．4　血流动力学监测　在麻醉前、麻醉手术期间及术后72h详细记录血流动力学各指标，并分别于术前、CPB前、CPB后和术毕抽取桡动脉和肺动脉血行血气分析。其中5例病人术中间断以冷盐水经近端孔注入右心室行间断温度稀释法（ICO）测定CO，并同步记录CCO，行相关分析。

2　结果
2．1　围术期CCI和SO₂的变化(图1)。

图1　围术期CCI和SO2的变化 　　CCI从诱导至CPB启动均明显降低，CPB后升高，关胸后下降，术后2h降至最低，之后缓慢升高，24h后维持在较为适宜的水平。SO2在探查时降低，安置转流管后升高，术后6h内显著降低，12h后维持在正常范围。 2．2　CCO和ICO的相关性(图2)。

图2　CCI和ICI的相关性 　　5例病人共获取40对数据，相关系数r＝0.932，回归方程式为：CCI＝1.054ICI－0.160。 2．3　机器SO2（CSO2）和血气SO2（OSO2）的相关性(图3)。

图3　机器SO2(CSO2)和血气SO2((OSO2)的相关性

10例病人共获取31对数据，相关系数r＝0.954，回归方程式为：CSO2＝0.833OSO2＋7.833。 3　讨论 基本原理［1，2］ 　　连续温度稀释法是将传统的肺动脉导管进行改进，在相当于右心室处嵌入一热释放器，热释放器在安全范围内连续地按非随机双侧序列将热能释放入血，经右心室血稀释后，随右室收缩，血液流到导管顶端，由于该处被稀释后血温下降而使传感器产生一系列电位变化，形成与冷盐水相似的温度稀释曲线，从而计算出肺动脉血流速度和心排血量。 CCO系统测定的准确性 　　迄今为止，有关CCO系统测定CO和SO2的准确性已逐渐被公认，大量的研究结果显示CCO与传统的温度稀释法高度相关。Yelderman［2，3］在7只羊的227次测定中CCO与ICO的相关系数为0.97，又在54例ICU病人的222次测定结果显示，两者的相关系数为0.94。Auger［4］在12例病人的185次测定结果显示CCO与ICO的相关系数为0.965，机器SO2与血气SO2的相关系数为0.94。本文结果与上述报道一致，CCO与ICO的相关系数为0.932，机器SO2与血气SO2的相关系数为0.954，同时对病人的监测结果显示，CCO的变化规律与患者围术期病理生理变化一致，证明CCO系统的测定结果准确可靠。 注意事项 　　1.开机前先预热20～30min，肺动脉导管必须正确地位于肺动脉内，特别是肺动脉压力增高的病人，术中要不断观察肺动脉压力波形，如有疑问应调整导管位置。 　　2.开机后3～5min即可显示CCO，每30s显示3～6min的平均值，若导管紧贴肺动脉管壁、肺动脉分叉或瓣膜均会出现较高或较低的值。 　　3.监测过程中应经常用肝素稀释液冲洗，保持导管通畅。 　　4.当CPB开始降温低于31℃或各种原因导致血温高于38.5℃时［5］，CCO无法测定。 　　5.如需同时监测SO2，术晨应作血常规化验，根据Hb和Hct行体内或体外校正。CPB后由于血液稀释，Hb和Hct均不同程度下降，本组CPB前后Hb分别为137.6±14.8g／L和91.8±7.3g／L，Hct分别为41.90±5.20％和25.0±3.4％，所以在停机后应重行化验Hb和Hct，以新的数据行体内校正，确保测定的准确性。 临床意义 　　1.术中血压正常并不能表示病人情况良好：本组1例行再次换瓣手术的病人，气管插管后，CCI由术前的2.3L.min－1.m－2下降为1.5L.min－1.m－2，HR由68次／分下降为51次／分，SVRI由321kPa．s.m－2.L－1上升到574kPa．s.m－2.L－1，而MAP则无明显变化(10.67kPa)，于是立即给予异丙肾上腺素1ug／min、多巴胺5μg.kg－1.min－1、硝普钠1μg.kg－1.min－1微泵滴注，1min后HR上升到73次／分，于是停用异丙肾上腺素。15min后CCI升为2L.min－1.m－2，SVRI降为336kPa．s.m－2.L－1，于是调整硝普钠剂量为0.5μg.kg－1.min－1持续用至CPB启动，而此期间MAP均无明显变化。此外CPB后由于常规给予正性肌力药，病人血压都维持正常，但如果后负荷仍然很高，则CI较低，本组给予扩血管药后CI逐渐升高。如果未行CCO监测，仅参考血压等指标，就会认为病人情况良好，其结果将可能导致术后低心排综合征的发生。 　　2.动态观察心排血量，有助于发现术中某些意外情况：本组1例病人在CPB后约20min，CCO突然中断显示，随即ECG出现室颤波形，桡动脉波形消失，血压为0，立即除颤，CCO重新显示，ECG恢复正常。可见CCO监测对及时发现和处理术中意外情况有一定的应用价值。 　　3．ICU中协助诊断，指导治疗：本组1例病人在术后2h CI由术毕时的2.66L.min－1.m－2下降到1.5L.min－1.m－2，SVRI由256kPa．s.m－2.L－1上升到341kPa．s.m－2.L－1，于是在排除缺氧、酸中毒、低钾和血容量不足的影响之后，将多巴胺用量由5μg.kg－1.min－1增加为8μg.kg－1.min－1、硝普钠用量由0.5μg.kg－1.min－1增加为1μg.kg－1.min－1，并加用肾上腺素0.05μg.kg－1.min－1，6h后CI升到2.1L.min－1.m－2，之后根据CCO的监测结果随时调整上述药物剂量，48h后患者的血流动力学基本维持稳定。 优点和适应证 　　连续温度稀释法测定心排血量准确可靠，与传统的温度稀释法比较，减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素，同时由于他应用随机或扩展光谱信号技术，有效地减轻噪音、温度基线漂移和呼吸心动周期不规则对CO测定的影响［2］，在临床上有较大的实用价值。由于CCO系统操作比较复杂，仪器和导管价格昂贵，所以在临床应用不十分普遍，但对某些危重病人的监测是一种非常有用的工具。归纳起来包括：①心包填塞、冠心病合并心肌梗塞；②心力衰竭和低心排综合征；③高危病人行大手术、估计大量体液丧失等；④肺栓塞、ARDS、严重创伤和脓毒性休克；⑤心脏手术如冠状动脉旁路吻合术、重症瓣膜置换术等；⑥指导心血管用药、选择药物和调节剂量。 作者单位：上海第二医科大学附属仁济医院（200001）