摘要 目的：对比研究单纯全麻与硬膜外加全麻对全髋置换术患者的血液流变学的影响。方法：16例ASAⅠ～Ⅱ级，行择期全髋置换术患者随机分为两组。Ⅰ组为全麻组，Ⅱ组为硬膜外加全麻组，诱导前硬膜外给2％利多卡因5ml，有平面后行全麻诱导，全麻用药与Ⅰ组相同，术中用利多卡因硬膜外阻滞，每50min给药6～8ml，术后24h内用0.5％布比卡因镇痛，Ⅰ组术后肌注哌替啶镇痛。结果：两组血液流变学的主要差异：Ⅱ组的血液还原粘度、血浆粘度及纤维蛋白原浓度术中明显下降，术后恢复接近术前。Ⅰ组这三项指标术中也明显下降，但术后3天内均反跳明显高于术前。结论：硬膜外阻滞能更好地抑制应激反应，其对血流变学的影响更有利于预防术后下肢静脉炎和静脉血栓的形成。
关键词 全身麻醉 硬膜外麻醉 血液流变学
下肢骨科手术，特别是全髋置换术和股骨头置换手术后，深静脉炎和深静脉血栓的发生率较高［1～4］。血液流变学的改变是引起这一并发症的一个相关因素。本研究对比观察单纯全麻与硬膜外阻滞加全麻对全髋置换术患者的血液流变学的影响。
1 材料与方法
1．1 病例选择 选ASAⅠ～Ⅱ级行全髋置换手术患者16例，随机分为两组，每组8例，年龄50～75岁，每组均为男3例、女5例，无严重心血管疾病及血液系统疾病，术前血常规检查正常。
1．2 麻醉方法 术前30min肌注哌替啶50mg、异丙嗪25mg、东莨菪碱0.3mg。两组全麻诱导均用芬太尼2～2.5μg／kg、硫喷妥钠6～8mg／kg、维库溴铵60μg／kg、气管插管后麻醉维持用0.8％～1.0％异氟醚、50％～60％氧化亚氮、氧气。取样期间保持血流动力学稳定。硬膜外加全麻组（Ⅱ组）在麻醉诱导前先于L1～2间隙行硬膜外穿刺置管，用2％利多卡因阻滞，麻醉效果确切后，再行全麻诱导。术中每隔50min～1h追加2％利多卡因6～8ml。两组取样期间均输注平衡盐液，第2次取样前输液量控制在500ml以内，第3次取血样前输液量控制在1 500～2 000ml以内，不输血及其他液体。Ⅰ组术后间断肌注哌替啶镇痛，Ⅱ组留置硬膜外导管48h，用0.5％布比卡因镇痛。
1．3 样本采集 分别于诱导前、患者清醒未吸氧时、诱导后30min、切皮以前、诱导后90min各取桡动脉血10ml，其中1ml作血气分析用，其余9ml用于测血液流变学的各项指标。另外，术后第3天再采血1次，测血流变学指标(由北京医科大学第一医院血流变室测定)。
1．4 统计学处理 资料以
±s表示，用配对t检验进行显著性检验，P＜0.05和P＜0.01视为差异具有显著意义和极显著意义。
2 结果
2．1 两组患者年龄、性别、体重及第3次取样前失血和输液量均无显著差异。
2．2 全血及血浆粘度的变化：两组麻醉后30min、90min及术后3天时，各切变率下的全血粘度均下降，硬膜外加全麻组（Ⅱ组）在30min时下降幅度（均为P＜0.01）比全麻组（Ⅰ组）大（P＜0.05）。血液还原粘度两组麻醉后也下降。在90min时Ⅱ组下降幅度（12.2％，P＜0.01）比Ⅰ组（5.3％，P＜0.05）大。术后3天Ⅱ组还原粘度恢复正常，Ⅰ组反跳明显高于术前。
2．3 红细胞比积、刚性指数及聚集性的变化：两组麻醉后红细胞比积均有下降，但Ⅱ组下降幅度小（30min时Ⅱ组下降5.2％，Ⅰ组下降11.2％）。红细胞刚性指数两组均无明显变化，红细胞聚集指数两组均下降。
2．4 血小板聚集率和纤维蛋白原的变化：两组的血小板聚集率在麻醉后90min时和术后下降。纤维蛋白原浓度两组麻醉后均有下降，Ⅱ组术后恢复到术前水平，Ⅰ组术后明显高于术前(表1、2）。
表1 全麻组围麻醉期血液流变学参数的变化（±s）
| |
麻醉前 |
麻醉后30min |
麻醉后90min |
术后3～5天 |
全血粘度切变率
（mPa．s） |
230 L／s |
3.33±0.31 |
2.99±0.49* |
2.38±0.83** |
2.75±0.58* |
| 46 L／s |
4.52±0.73 |
3.81±0.57* |
3.62±0.99** |
3.66±0.71** |
| 5．75 L／s |
5.71±1.82 |
5.38±1.67* |
5.26±1.26* |
5.20±1.33** |
| 血浆粘度（mPa．s） |
1.28±0.06 |
1.26±0.10 |
1.24±0.03 |
1.35±0.12* |
| 红细胞比积（％） |
35.6±2.60 |
31.6±2.99** |
31.3±3.45** |
26.4±6.65** |
| 红细胞刚性指数 |
0.912±0.02 |
0.895±0.05 |
0.898±0.08 |
0.908±0.09 |
| 红细胞聚集指数 |
1.819±0.32 |
1.687±0.35* |
1.460±0.95** |
1.794±0.32 |
| 血液还原粘度 |
9.65±0..59 |
9.12±0.49* |
9.16±0.59* |
10.52±1.17** |
| 血小板聚集率（％） |
68.9±21.4 |
66.4±17.4* |
64.9±11.8** |
58.1±12.8** |
| 血浆纤维蛋白原（g／L） |
3.96±1.11 |
3.39±1.13* |
3.27±0.95** |
5.81±2.20** |
| 与麻醉前比较*P＜0.05 **P＜0.01
表2 硬膜外加全麻组围麻醉期血液流变学参数的变化（±s） |
| |
麻醉前 |
麻醉后30min |
麻醉后90min |
术后3～5天 |
全血粘度切变率
（mPa．s） |
230 L／s |
3.72±0.34 |
3.28±0.16** |
2.87±0.38** |
2.69±0.46** |
| 46 L／s |
4.87±0.28 |
4.25±0.58** |
3.73±0.53** |
3.45±0.81** |
| 5．75 L／s |
8.03±1.40 |
7.60±2.18** |
5.79±0.91** |
4.96±1.03** |
| 血浆粘度（mPa．s） |
1.44±0.17 |
1.38±0.16* |
1.37±0.14* |
1.43±0.21 |
| 红细胞比积（％） |
38.8±2.83 |
36.8±3.56* |
34.9±4.46** |
31.2±4.85** |
| 红细胞刚性指数 |
0.818±0.12 |
0.783±0.15 |
0.796±0.11 |
0.780±0.14 |
| 红细胞聚集指数 |
2.468±0.53 |
2.175±0.48* |
1.919±0.32** |
1.809±0.37** |
| 血液还原粘度 |
9.64±0.99 |
8.93±0.69* |
8.46±0.98** |
9.49±0.96 |
| 血小板聚集率（％） |
56.6±9.2 |
56.4±11.4 |
47.3±7.7* |
48.1±7.2* |
| 血浆纤维蛋白原（g／L） |
3.98±1.14 |
3.66±0.88* |
3.11±0.93** |
4.01±2.62 |
| 与麻醉前比较*P＜0.05 **P＜0.01
2．5 两组术后均无明显疼痛感觉。
3 讨论
血液流变学的各项参数测定受许多因素的影响［5，6］，本研究在采取相同全麻方式的基础上，其中一组加用硬膜外阻滞，以比较观察硬膜外麻醉对血液流变学的特殊影响。
两组麻醉后全血粘度及Hct均明显下降，这与以往报道一致［1，2］，认为是麻醉后血管扩张、组织间液转移到血管所致。Davis等［7，8］的研究结果认为，伤后应激反应会导致血浆粘度和血浆纤维蛋白原升高，全麻组血浆粘度麻醉后无明显下降，术后反而高于麻醉前。硬膜外加全麻组麻醉后30min就有明显下降，术后恢复正常。两组血浆纤维蛋白原术中均有下降，术后硬膜外加全麻组恢复到麻醉前水平，全麻组术后反而高于术前。这一结果不仅是以往研究理论的佐证，也很可能是在两种不同的麻醉方式下，深静脉血栓发生率有所不同的因素之一。本实验两组的红细胞刚性指数均无明显变化，说明麻醉对红细胞的变形性均无影响。术中两组红细胞聚集指数均有下降，术后全麻组恢复，硬膜外加全麻组则持续在低水平，这也是后者不易形成血栓的一个因素。
总之，本实验结果表明，在全麻基础上加用硬膜外阻滞会更充分地抑制应激反应对血流变学的若干影响，这对于下肢骨科手术患者的术后恢复是有利的。
作者单位：程桥(山西医科大学附一院麻醉科，太原市 030001）
杨拔贤(北京医科大学第一医院麻醉科） |
