前列腺增生症(BPH)是一种常见疾病，其治疗方法很多，但各有不同的经验，总有一些治疗效果不尽人意，需要我们认真对待，深入研究。现就BPH外科诊疗的部分问题提出自己的一点看法，供同道参考。
1 诊断问题
BPH的临床表现并无特征性，诊断比较困难。引起排尿紊乱症状的因素大致有如下几个方面：①尿道梗阻性疾病(BPH是其中之一)和尿道肌张力性病变；②逼尿肌病理改变和功能受损；③膀胱、尿道功能不协调。仅根据症状和前列腺体积来诊断BPH是不够的，这也可能是某些病例外科治疗效果欠佳的部分原因。诊断BPH应考虑以下情况：①排尿紊乱情况(国际前列腺症状评分、生活质量评分)；②尿道情况、前列腺体积、尿道梗阻定位(尿道压力分布、排泄性尿道压力检测最大尿道压)及肌肉功能状况(尿道外括约肌肌电图)；③膀胱病理改变和功能受损、膀胱本体感觉、膀胱功能稳定情况、逼尿肌收缩功能受损及膀胱顺应性；④膀胱、尿道功能协调(压力、尿道括约肌肌电图同步检测、膀胱尿道同步测压)；⑤上尿路病理改变和功能状况；⑥下尿路梗阻并发症(如膀胱结石、憩室)；⑦尿路其他疾病(如并发膀胱肿瘤)；⑧机体全身情况(如心、肺、脑疾病及糖尿病)；⑨组织学BPH与临床BPH的区别，警惕漏诊神经原性膀胱功能障碍。
2 治疗方案个体化问题
由于每个个体均有差异，疾病情况十分复杂，“一刀切”的治疗方法在理论上是欠妥当的。常用外科治疗方法(非外科治疗方法将另文讨论)大致分为开放手术和经尿道手术两大类，应仔细研究各类手术的适应证和相对禁忌证，但并不排除有丰富经验的专家首选最熟悉的术式治疗。
开放手术适合于体积较大的前列腺和有尿路并发症者(如膀胱结石)。讨论经膀胱摘除还是经耻骨后摘除实际意义并不大，以手术者所熟悉的术式进行治疗较为适宜。如遇增生腺体较大，突向膀胱较多者，我习惯于将这两种术式结合使用，先经耻骨后纵向切开前列腺包膜1.5～2.0cm，再经膀胱环绕突出的增生腺体弧形切开被覆增生腺体的膀胱粘膜(多保留近膀胱粘膜1.5～2.0cm，使之成舌状瓣，以覆盖膀胱颈后缘创面)，将两个切口连接，用剪刀潜形分离，直达增生腺体(即切开外科包膜)，摘出增生腺体。由于经耻骨后切开了包膜，可在直视下止血；又由于经膀胱弧形切口，易于摘除腺体和减轻粘膜的撕裂损伤，舌形粘膜瓣覆盖膀胱颈后缘，对减少膀胱颈纤维化有利。摘除增生的前列腺后，一般作常规触摸腺窝，确定是否有小的增生结节遗漏。我常提醒我们的年轻医生，切开膀胱后，应常规观察输尿管口的位置，因为我们曾见个别输尿管口异常，已抵膀胱颈处，稍不留意，可能造成损伤。关于保留尿道的前列腺摘除术，我们的经验不多，是否因同时加膀胱切开或尿道粘膜切开以取出膀胱结石、增生腺体粘连严重或尿道粘膜破损较多、中叶增生较大、突向膀胱较多而追求保留尿道术式，我持保留态度。不少增生腺体突向膀胱的病例，膀胱颈粘膜下粘连增生，可能不适合作保留尿道术式。
经尿道手术已衍化出诸多术式，对于增生腺体不太大、增生腺体稍硬、前列腺纤维化的病例，本术式的优点是公认的，无须赘述。当增生腺体很大，术前疑有前列腺癌(如前列腺特异性抗原较高而活检不支持癌的诊断，直肠指检有硬结而其他检查不支持癌的诊断)，是否以不追求经尿道手术为宜。一般认为，经尿道手术对患者的打击小于开放手术。有人以手术中机体应急激素水平为指标，研究这两类术式对患者打击的程度，结果无显著性差异。
3 术后膀胱痉挛收缩痛问题
术后发生阵发性膀胱痉挛收缩痛及耻骨前或会阴部疼痛，使本已转清的尿液又呈明显血色。有时这种痛苦比手术切口痛有过之而无不及。其物质基础比较复杂：①逼尿肌部分去神经，神经生长因子增多，出现膀胱不自主收缩；NANC神经部分去神经，一氧化氮递质减少，降低神经阈，引起膀胱不自主收缩，其中去神经超敏现象可能是重要原因。②膀胱体主要分布β2受体，兴奋时逼尿肌松弛，以保持膀胱正常顺应性。实验证明，大鼠膀胱随年龄增加而增长，β受体密度减少，兴奋后产生cAMP减少。这可能与老年人膀胱顺应性减低有关。肾上腺能神经、胆碱能神经除在盆神经互相影响外，在突触前也可能相互影响，大鼠膀胱胆碱能神经末稍有α1受体。对下尿路梗阻，逼尿肌β受体密度减少而α受体密度明显增加。
膀胱痉挛收缩痛的治疗比较困难，我们的治疗方法在1/4～1/3的病例中似无明显较果，如：①抗组织胺药加钙离子通道阻滞剂(简称钙阻剂)加镇静剂；②α受体阻滞剂加钙阻剂加镇静剂；③2%利多卡因膀胱粘膜封闭加钙阻剂加镇静剂；④患者自控硬膜外镇痛。当某种方法不明显时，更换另一种方法往往有一定的效果，但总有20%～30%的病例疗效甚微。这估计与引起逼尿肌痉挛收缩的因素较多有关。下尿路梗阻与内皮素受体、血管活性肠肽、Y神经肽、P物质、γ-氨基丁酸等多种递质改变有关。
4 术后排尿困难问题
外科技术引起的前列腺部梗阻依然存在：①诊断问题。明确是否漏诊神经原性膀胱?是否对膀胱颈硬化认识不足?②后尿道高张力。α1受体兴奋是维持前列腺包膜及腺体平滑肌张力的重要因素，血管内皮素(ET)也是重要因素，其中ET有3个亚型(ET1～3)，在前列腺组织中主要为ET1；而ET受体有两个亚型(ETAR和ETBR)，前列腺平滑肌收缩主要由ETAR介导(膀胱逼尿肌功能主要由ETBR介导)，ET是已知人体最强有力的平滑肌收缩剂。此外，该处平滑肌张力的维持还有NANC神经参与。③逼尿肌病理改变。如逼尿肌连接的改变、电镜下逼尿肌形态的改变，损害了逼尿肌功能。④雄激素受体密度减低。
作者单位：同济医科大学附属协和医院泌尿外科(武汉，430022)
