宫内节育器(IUD )是一种安全、有效、简便、经济、可逆、应用广泛的避孕器, 放置IUD是我国育龄妇女最常用的避孕方法之一。据统计, 我国使用IUD避孕的人数占全世界的80% 。 断裂、残留、嵌顿、扭曲变形及宫颈狭窄等原因, 导致取出困难, 若处理不当,可造成子宫穿孔、出血、感染等严重并发症, 临床处理较为棘手。本文报告超声监测下宫腔镜检查, 对IUD准确定位, 进行诊断和处理的方法。

    1　资料和方法

    1.1　研究对象　

    我院2006年12月至2009年3月因常规取器失败而收治的病例33 例, 年龄28～61岁, 放环年限1~25年, 绝经期妇女占78%。33例病例中, IUD嵌顿28例; 5例因子宫因素造成取器困难, 其中2例系人流术后放置IUD而宫腔粘连、闭经, 3例绝经时间较长、宫体及宫颈萎缩明显。28例IUD嵌顿包括环全嵌顿2例(图1)、残留合并嵌顿26例(图2), 其中2例残留部分IUD嵌入宫角肌层。33例IUD放置类型, 金属环28例,V型环4例, 宫型环1例。 

    1. 2　仪器与方法

    1.2.1　仪器 　

    (1)超声仪: 使用MEDISON公司Sonoace8000 live型彩色多普勒超声诊断仪。探头为凸阵式, 经腹部探头频率3. 5MHz, 经阴道探头频率6MHz。术中超声监测用腹部探头频率3. 5MHz。(2)宫腔镜: 上海金宝隆光学电子研究所生产的直径为6mm的持续灌流一体式宫腔镜以及电子膨宫泵, 宫腔压力13~24 kPa。日本Olympus公司生产的摄像系统、冷光源、监视器、单极电发生器和单极宫腔电切镜。美国强生公司生产的宫腔镜双极电手术系统和发生器。

    1.2.2　操作方法步骤　

    患者先行经阴道超声检查, 明确IUD是否变形、嵌顿及所在位置, 有无宫腔粘连。然后在腹部超声引导下行宫腔镜检查和治疗。术前适度充盈膀胱, 以能显示子宫底部为宜。患者取膀胱截石位,术者按常规步骤准备手术。手术时, 先探测患者下腹部,了解子宫位置及宫腔形态, 重点观察IUD位置、及残留IUD与肌层的关系等情况。然后在超声实时监视下, 引导探针进入宫颈管, 了解宫腔的深度、方向及屈曲度。将宫腔镜置于宫颈内口, 向宫腔注入膨宫液, 观察宫腔内的情况、IUD的类型及其相互关系。根据IUD在宫腔内的状况, B超监视下取环。IUD部分残留者, 环钳直接取出。对于残留IUD嵌入子宫肌层较深者, 在超声监视下分离周围组织, 必要时用双电极切开子宫肌层, 暴露出嵌顿的节育器后再取出。如果合并宫颈、宫腔粘连则先分离粘连, 充分暴露嵌顿的节育器后再取出。术后对子宫进行全面探测, 确认是否完全取出IUD。

    1. 2. 3　术前准备及术后处理　

    术前详细询问既往使用IUD史, 进行全面妇科检查, 经阴道超声确定节育器位置、形态。评估手术时可能遇到的困难, 根据具体情况决定手术方法和路径。术前常规口服米非司酮25毫克(mg)。每日2次共3天。术前15分钟均肌注阿托品0.5mg,盐酸哌替啶50mg;术后常规抗生素预防感染3~5日。出血者可以术后给予缩宫素、止血药止血,抗生素预防感染。

    2　结果　

    28例IUD嵌顿病例中, 19例患者均在超声监测宫腔镜直视下一次取出。另9例IUD嵌顿患者在超声监测宫腔镜直视下切开肌层后取出, 包括2例嵌入宫角肌层的残留IUD也顺利取出。2例宫腔粘连包裹IUD, 均在超声监测宫腔镜直视下直接取出或切开粘连组织后再取出IUD。3例宫颈萎缩、宫口狭窄、子宫将IUD包裹,均在超声监测宫腔镜直视下扩张宫颈, 切开黏膜、粘连组织后取出IUD。对于出血较多者, 术后给予缩宫素、止血药治疗后好转。无一例大出血或子宫穿孔。

    3　讨论

    多种因素可致宫内节育器取出困难 。绝经后生殖器官萎缩明显, 导致取IUD困难。萎缩后的子宫与IUD不相适应, 引起IUD对子宫内膜及肌层的损伤, 致使IUD嵌入肌层, 在取环过程中易引起IUD残留、断裂等并发症。本报告中28例因IUD嵌顿而取出困难, 3例因绝经后子宫宫颈萎缩而常规取器失败。另外宫腔手术如人流术、诊刮术等造成子宫内膜损伤, 导致宫腔粘连, 从而增加手术难度。本报告有2例因人流术后直接放置IUD而引起宫腔粘连。以上各种情况均需借助超声监护宫腔镜取出。有报道 206例IUD嵌顿在超声监护宫腔镜下全部成功取出, 其取环成功率100%。本组在超声监护下, 将33例异常IUD顺利取出, 取环成功率也达到了100%。当然, 这有赖于超声医生及宫腔镜医生的技术水平, 以及两者的密切配合。

    对于疑难的宫腔镜手术, 超声监测下进行是必要的。术前超声检查可以明确子宫的大小、位置、IUD及相互关系。术中根据超声的引导进行操作, 利于减少子宫的损伤、出血, 增加手术成功的机会。手术结束后可以检查子宫的全面情况和盆腔情况, 明确手术是否成功。对于IUD嵌顿的病例, 如果仅用宫腔镜检查及取环, 仅能发现部分嵌入子宫肌层, 断端暴露于宫腔的IUD, 而会遗漏完全嵌入或被内膜覆盖的IUD。超声可提示IUD距子宫浆膜层或黏膜层的部位及深度, ,使术者可以准确地用微型剪刀或双极汽化电极进行操作。超声还可帮助判断环的牵拉方向及牵拉是否有效,且可立即判断IUD是否还有残留, 避免多次手术, 减少患者痛苦和并发症 。本组28例IUD嵌顿肌层较深, 其中2例嵌入宫角肌层, 手术操作难度较大, 但均在超声监测下成功取出。术中超声可显示IUD片段嵌入肌层的部位、深度及方向, 为手术的成功提供了保障。宫腔镜手术, 有一定的危险性, 可能导致子宫穿孔 , 据文献报道, 发生率为0.45% ～4% , 故对宫腔镜手术应加强术中监护。本文中33例患者宫内IUD在超介入宫腔镜检查时全部顺利取出, 无一例发生并发症。

    通过对以上病例的分析认为, 超声监测宫腔镜直视下取环的优势很明确, 能直视下分辨节育器与子宫壁关系; 宫内嵌顿的节育器定位准确, 便于手术操作,一次成功率高, 明显缩短手术时间, 避免了盲目取器失败的可能; 既降低了手术风险, 又减轻患者的痛苦。超声可显示盆腔及子宫肌层, 用超声监视、宫腔镜下取出嵌顿宫内节育器, 弥补了宫腔镜只能看见宫内情况的局限性。本组33例疑难IUD患者取环手术全程超声监视, 宫腔镜直视, 当牵拉或分离嵌顿宫壁节育器或切开肌层时, 可避免手术操作不当造成子宫刮伤或穿孔而引起子宫大出血及副损伤。因此超声监测宫腔镜检查与操作, 既能了解IUD与子宫肌层的关系, 又能清晰显示宫腔内情况。此外, 监测超声检查对宫腔镜的置入有导向作用, 使手术的安全性明显提高, 可防止子宫穿孔。总之, 超声监测宫腔镜可以引导术者正确操作,取出异常宫内IUD, 直观、安全、准确, 手术时间短, 避免了重复手术及并发症的发生, 具有重要临床价值。

（本文作者：上海复旦大学附属妇产科医院超声科  林如等）