国家卫生部在《医院管理评价指南(试行) 》中要求,医院服务“以病人为中心”,体现“尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者”的人文精神。为了提高医疗护理服务的效率和品质,避免医疗资源浪费,实现“以病人为中心”的医院管理模式,我国学者也开始注重对医院管理流程的研究,开始通过流程管理,使医院过渡到以流程为中心的新型形态,实现医院经营和管理方式的根本转变,从而改善医患关系,提高服务效率,改善服务质量,降低服务成本。本文就流程管理在护理工作中的实施现状综述如下。

    1 　流程管理的概念及类别

    流程管理(process management)是一种以规范化的构造端到端的卓越业务流程为中心,以持续提高组织业务绩效为目的的系统化方法;是一种以顾客为导向,通过跨职能协作,不断提高企业所有流程增值能力的系统化管理方法与技术。流程管理的核心是流程,流程管理的本质就是构造卓越的业务流程。流程管理可以包含以下3个层面:规范流程、优化流程、再造流程。目前,有关于业务流程优化、再造的理论和技术一直在不断的发展中,其中业务流程管理(business process management ,BPM)是当前最为先进的业务流程管理技术。业务流程可划分为核心流程和辅助流程,它具有目标性、整体性、层次性、逻辑性、动态性等5大特点。在医院管理流程中护理流程即属医疗服务流程的范畴,也是核心流程。但是,由于护理学科的独立性,护理工作可形成独立的流程体系,可分为管理流程、服务流程、操作流程、保障流程。

    2 　流程管理在国内医疗机构护理工作中的应用

    2. 1 　提升患者满意度和工作效率　

    杨铁梅等通过优化晨间护理流程,从用物及要求→问候观察→宣教指导→检查“三短九洁”情况→整顿病房,确保了晨间护理的质量,体现了护士的主动服务意识。陈亚文等优化了重症监护病房的接诊流程,通过高年资与低年资护士相互分工配合,避免2个人同时准备同一项操作或操作位置不够合理,能减少高年资护士大包大揽的现象,也能减少低年资护士畏首畏尾的现象,接诊时间比使用原有接诊流程的平均接诊时间节省了21.7%,接诊人员比原来减少16.1%。艾红珍规范了颈髓损伤患者转运流程,流程中明确规定各班职责及工作程序、标准。如转运前床位护士必须整体评估患者病情及充分准备物品。患者评估主要分4个方面:呼吸系统情况、循环系统情况、患者全身导管情况、输液情况。转运前呼吸系统准备标准包括: 呼吸道通畅、SaO2>90%、呼吸节律平稳、呼吸道内无分泌物或较少。床位护士在转运前必须采取一切护理措施达到此要求。为此护士在携带物品方面进行了改良,由氧气枕改为便携式氧气筒。所以并未发生转运后患者SaO2下降、呼吸困难现象,减少了意外事件发生,真正提高了护理质量。

    2. 2 　降低护理风险和效益成本　

    代小舟等运用Six Sigma管理的理念和方法提出了对职业陪护实行“四统一”管理的模式,即统一管理、统一培训、统一着装、统一收费价格,使职业陪护工作逐步规范化、正规化。许晨耘和符林秋应用BPR 理论对手术室服务流程进行重新整合,将各项规章制度、管理理念、服务要求、工作程序分解细化,按时间先后顺序制作为流程图,并转化为规范性的交流语言和表达方式。重组后患者的满意率由原来的95.58%提高到98.82%,医生满意率由原来的95.20%提高到97.70%。姜华等对消毒供应中心的回收、清洗、包装、灭菌、发放流程进行重组,各工作区均制定了合理、标准、规范的工作流程。质控护士按工作流程图每天对本区各项工作进行检查、管理,发现问题随时处理。各项工作均有人落实,且员工在工作过程中,条理清晰,提高了效率,降低了成本。陈萍和王月萍通过学习实践,改变以往护士的机械性操作观念,明确各班职责,完善并加强护理流程,确保门诊患者输液安全,减少护理差错事故和纠纷的发生;既满足了患者对输液安全的需求,又提高了对护士们的信任度。某医院对住院患者实施预防跌倒管理流程,包括全面评估、高危跌倒标识醒目、对高危跌倒患者采取有效预防措施、加强对患者及家属的健康教育、制订住院患者应急预案等措施,实施预防跌倒管理流程后住院患者跌倒率由3.80‰下降至0.15‰,患者满意率由90.80%上升至98.10%,降低了护理风险,提高了后勤保障能力。

    2. 3 　提升护理队伍的整体素质　

    广西壮族自治区人民医院为了提高护理科研水平,健全了“五级管理”(决策层→督导层→管理层→实施层→攻关层)的科研管理体系,制定并简化申请流程,缩短审批时间,设立了护理科学基金,出台了护理科研立项奖、护理科研课题完成奖等激励措施,同时由护理部请有科研经验的专家对护理人员进行专业的指导,增强了护理人员的科研能力,形成良好的科研氛围,使得护理科研工作成绩有显著提高。罗辑将流程应用于高等护理专业护生实习护理管理的带教工作中,通过确立实习目标,完成2周的护理管理实习。带教流程制定为了解护士长日常工作→跟随护士长日常工作→了解排班原则→进入护理质量管理教学阶段→跟随参与质量监控→完成一次管理教学任务,使广大护理管理者和护理人员都不同程度地具备管理学知识,使护理管理从单纯的经验管理走向科学管理的道路,在管理中遵循规律,发挥人力、物力等资源的最大优势。上海市第一人民医院构建培养护理管理人才的预测、规划、投资、实施、评估、改进的科学决策体系,使护理管理人才的培训、使用、研究和开发等成为系列的组织活动,从而建立一支与医院的战略发展规划相适应的高质量的护理管理干部队伍, 使医院得到可持续发展。

    在对持续护理质量改进的深刻理解的基础上,可通过定期召开护理质量讨论会和科室安全形势分析会、月质量分析会,针对现存或潜在护理问题进行分析、讨论,制定措施,以消除隐患防止差错事故发生。运用医院信息系统对医院护理流程进行优化与改造,如护士长排班系统、电子政务系统、重症监护网电子病历系统、护理网页等,使护理工作更加方便快捷,遵循PDCA原理,推行五常法、品质圈活动,实施零缺陷管理,使护理质量管理始终处于一个良性的循环活动中。

    3 　流程管理的评价指标

    3. 1 　质量指标　

    包括医疗服务流程本身的质量和医疗服务流程所提供的服务质量两个方面。而评价流程管理质量的指标主要是指流程运行中服务的品质。

    3. 2 　效率指标　

    是医院业务流程评价的重要指标,直接表现为时间指标。对于医疗服务流程的效率指标可分为两个方面:一是服务流程运行时间,二是服务流程中等待处理的任务队列长度。

    3. 3 　满意度指标　

    医疗服务流程的顾客包括医院内部的员工和来医院就诊的患者。因而,满意度的测评通常采用以下3个指标来进行评价:一是患者对服务流程改造的综合满意度;二是员工对服务流程改造的综合满意度;三是服务流程管理措施前后患者投诉率的变化。

    3. 4 　成本指标　

    对于具备良好的作业成本管理基础的医院来说,可以从流程成本、作业成本和资源成本来综合分析业务过程的运行成本。

    4 　流程管理在护理工作中实施面临的问题及对策

    4. 1 　缺乏医院高层管理人员的支持与参与　

    管理层对流程管理理念的认识和支持是流程管理实施成败的关键。由流程管理部门推动难以实现目标,流程相关部门的负责人和流程执行者都应该参与到流程管理之中,有利于贯彻流程改进和优化的思想。

    4. 2 　医院组织和人员对改革的抗拒　

    流程的变化可能会影响人员岗位的设立,加之医护人员对流程认知程度缺乏,易导致他们对改革产生抵抗和恐惧现象。流程改革的成与败都取决于医院组织内部。因此,流程管理活动实施前需要加强流程管理理论的宣传和学习,加深护理人员对流程的理解,并加强对护士的培训与考核,严格落实制定好的护理流程,避免流程流于形式,将“以病人为中心”落到实处。

    4. 3 　有待持续性改进　

    持续改进是流程管理的灵魂。流程管理是为客户(患者)需求而设计的,因而这种流程会随着内外环境的变化而被优化,更强调流程管理是一种系统化的、持续的、不断提升的过程。因此,必须在医院内创造一种改革文化氛围,使流程改革活动能够持续进行下去。

    5 　小结

    随着社会的发展,人们的法律意识及对健康保健服务水平的要求不断提高,护理管理运作模式的改革势在必行。在护理服务中引入流程管理,能使各项服务均以患者为中心,从而给患者提供更全程、更优质、更温馨、更安全的护理服务,这是医院核心竞争力的重要组成部分。未来医疗市场的竞争必然是以患者为导向的。在这种竞争体系下,医院构建竞争力的关键因素已经不再仅仅是以规模为基础的成本优势和以物质丰富化为背景的新医疗、新技术优势。不同的流程反映了不同的工作目标与工作方式。护理工作应随着社会与患者需求的变化、学科发展的要求等不断进行改进与调整,医院要应用“学习型组织”的理论与方法,构建学习型护理团队。只有建立安全、有序、高效的护理流程管理机制,环节质量才能得以保证,并应用信息技术节省患者的3个成本(货币成本、情感成本、时间成本)。通过实现患者的附加收益(情感收益)而实现自身的目的收益(货币收益),才能适应并促进医院全面协调发展。
 （本文作者：广州军区广州总医院护理部  叶祝君等）