妊娠高血压综合征
( pregnancy-induced hepertensioncy syndrome )
一、概述（3分钟）
1． 定义 ：妊高征指妊娠20周后，出现高血压、蛋白尿、水肿及抽搐、昏 迷 ， 甚至死亡。
2． 发病率： 9.4%（1998年全国25个省市调查）
3． 危害 ：是我国孕产妇及围生儿死亡的重要因之一 。
二、病因 （5分钟）至今不明，简介有妊高征好发因素，其它病因学说请同学自学。
1．妊高征好发因素： 精神因素、气温变化、年龄大小、慢性高血压、肾病，糖尿病等孕妇、营养不良、体型矮胖、体重过增如体重指数.>2.4者即体重/身高x100，子宫张力过高如巨大儿、双胎、羊水过多等；其次家族史。
2．病因学说
1）免疫学说：妊高征与人类白细胞抗原（简称HLA）；妊高征与体液免疫）
2）子宫胎盘缺血学说 ，
3）妊高征与血浆内皮素，
4）一氧化氮与妊高征，
5）缺钙与妊高征等
三、病理生理：全身小动脉痉挛为本病的基本病变（10分钟）
1．主要脏器的组织学变化
1）脑：小动脉痉挛 脑组织缺血、 脑血栓形成；
缺氧、水肿 ； 脑溢血 颅内血肿
内皮细胞受损、 蛛网膜下腔出血
临床表现：常表现两种情况：即脑梗塞和脑出血两大类。头痛，呕吐 鼾声、唾液外流抽搐昏迷，脑溢血占80%.…
监 测：脑血流图、CT
2) 眼: 视网膜血管痉挛 视网膜渗血
视网膜水肿 视力模糊、眼花、突然失明
视网膜剥
眼底监测 动静脉比值 由正常2：3改变为1：2或1：4
3) 心:冠状小动脉痉挛时 心肌缺血、 血管阻力增加 胸闷
间质水肿 血容量增加
内膜奌状出血 血粘稠度增加 心衰
和坏死
并发低蛋白血症水纳潴留贫血…心搏动 心排出量 回心血量不平衡质发生心衰。
心电监测:心电图出现ＳＴ段下移，T波倒置 胸片：心胸比例 >55%，肺充血。
彩色B超声
早期心衰的诊断： 安静时心率> 110次/分,
呼吸>24次/分
肺底持续性湿罗音、
轻微活动有胸闷气促心悸
夜间不能平卧需坐起
4） 肝：肝小动脉痉挛时：肝缺血缺氧，肝酶上升
肝制造白蛋白功能、 门脉局限性出血
肝被膜下出血 上腹部疼痛、黄疸
凝血物质功能下降 肝组识梗塞坏死
监测：肝功能出现转氨酶轻一中度升高；血小板进行性下降<100x109/L；血色素60～70g/L,血胆红素>20.5umol/L(称Hemolysis Elevated Liven enzymes, LowPlatelets HELLP) 低蛋白血症
5）肾脏 肾小动脉痉挛时
肾缺血血流阻滞 肾功能障碍引起肾衰，急性肾小球坏死或双肾皮质坏死 少尿（<400ml/天或<17ml/h）甚至无尿（<100ml/24小时）或<10ml/h）
监测：肾脏功能全套 尿比重 尿蛋白定性、定量 ，血（尿）尿酸、尿肌酐等…
6）胎盘：子宫血管痉挛伴螺旋小动脉的急性粥样硬化 胎盘供血不足胎盘功能低下底蜕膜缺氧、缺血、坏死 胎儿窘迫、胎儿生长受限胎盘早期剥离死亡
监测胎盘功能检查：胎儿成熟度检查、ＮＳＴ、ＣＳＴ或ＯＣＴ
四、分类及临床表现（15分钟）
分类 血 压 蛋 白 尿 水 肿 临 床 表 现
轻度 ≥140/90mmHg， 轻微 有或无 无
<150/100mmHg或 <0.5g/24h尿）
基础血压升高 30/15mmHg
中度 ≥150/100mmHg， 十（≥0.5g/24h尿） 有或无 无或有轻度头晕
<160/110mmHg
重度
１．先兆子痫 ≥160/110mmHg ++—+ + + + 有或无 有头痛、眼花胸闷等自
≥5g/24h尿 觉症状
2.子痫 (产前，产时，产后)　 在妊高征基础上有抽搐或昏迷
末分类：
1.妊娠水肿 水肿延及大 腿以上，无高血压及蛋白尿。
2.妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿、妊娠期蛋白尿十及以上，无高血压及水肿。
３.慢性高血压合并妊娠 妊娠前即有高血压史，血压≥140/90mmHg，无蛋白尿及水肿。

注： 1.血压如不符合以上标准时，则以其收缩压或舒张压之高者为标准，如血压150/110mmHg或170/100mmHg，均按妊高征处理。
2． 次血压升高需休息1小时，方能正确反映血压情况。
3． 若测得血压为120/80mmHg但其基础血压90/60mmHg已超过 30/15mmHg应视诊断标准。

（新）妊娠期高血压疾病

分类 临床表现
妊娠期高血压 BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现产后l2周恢复正常；尿蛋白（一）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊
子痫前期
轻度 BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；可伴有上腹不适或头痛等症状。
重度 BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（++）。血肌酐>106μmol/L；血小板<100x109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高。持续性头痛或脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。
子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。
慢性高血压并发子痫前 尿蛋白高血压孕妇妊娠2O周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板〈｜00x｜09/L
妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后l2周后

※正常妊娠、贫血、低蛋白血症均发生水肿故高血压疾病的水肿无特殊。不能作为诊断标准及分类依据。※血压较基础血压升高30/15mmHhg，但低于140/90mmHg不作为诊断，须严密观察。※重度子痫前期是血压升的更高或有明显的尿蛋白、或脑肝肾和心血管受累引起的临床症状。
五、诊断及鉴别诊断（7分钟）
1.诊断 病史 ：尤其注意孕20周以前的病史及相关因素方面的病史
临床表现：三大特征外，强调自觉症状；
辅助检查 ： 血、肝、肾、眼底检查、尿酸、肌酐、尿蛋白定性、定量
其 它 ： 心电图 CT B超声 胎盘功能 胎儿成熟度的检
2．鉴别诊断（10分钟）：
1)妊高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎；
2)子痫与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致酮中酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷。
六、妊高征对母儿的影响 （自学）
七、预防（10分钟）
1．进行孕期健康促进，定期产前检查；注意营养和休息；孕20周开始补钙，每日2g。
2．开展预测性的诊断
ｌ）平均动脉压（MAP）＝（收缩压十张舒压×２）÷3若MAP≥85mmHg为阳性；测时间20～28周进行。
2) 翻身试验（ROT）即左侧卧位血测压，血压稳定后，孕妇仰卧5分钟再测血压若仰卧血压较左侧卧位血压≥20mmHg；示有发生妊高征倾向。时间：26～30周进行。
3)血液流变学试验 低血容量（血细胞比容≥0.35）、血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6）示有发生妊高征倾向。
4）尿钙排泄量 妊高征孕妇尿钙排泄明显降低，为正常孕妇的13%～15%，24～34周进行；测定尿钙/肌酐比值若≤0.04时，有预测价值；而且是一种简单、易行、准确的方法。
八、处理（10分钟）

１．轻度： 门诊治疗。其原则：左侧卧位、饮食足够蛋白质，不必限盐 、适当给予镇静药。
2.中、重度：原则：解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。
ｌ)解痉：首选硫酸镁，因为镁离子抑制运动神径末稍对乙先胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨络肌松弛等，可预防和控制抽搐。不影响宫缩和胎儿。
方法：(1)臀部肌肉注射25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml，Q6h。
(2)静脉给药，首次给25%硫酸镁20ml加入25%葡萄液20ml缓慢注入不少于10分钟
（3）静脉滴注，25%硫酸镁60ml加入10%葡萄液1000ml静脉滴注。每小时1g最快不>２g；每日用量15～20g。
毒性反应：正常孕妇血清镁的浓度0.75～1mmol/L 治疗有效浓度1.7～3mmoL若大于3mmoL可发生中毒；膝反射消失．呼吸抑制；心跳可突然停止。
注意事项：用药前后必查三项：即呼吸、尿量、膝反射，呼吸必须>16次/分；尿量24小时不少于600mL，每小时不少干25mL。膝反射存在 。
10 % 葡萄糖酸钙10mL静脉注射解毒。
2）镇静 ：（1）安定（地西绊） 口服 5mgTid或肌注10mg亦可静注。２、冬眠药物：冬眠1号、冬眠2号、冬眠3号、冬眠4号
3）降压：适合血压过高，舒张压≥110mmHg，平均动脉压（MAP）≥140mmHG临床常用井屈秦、甲基多巴、心痛定、硝普钠；
4）扩容治疗： 适应征：低血容量（血细胞比容≥0.35）、血液粘度高（全血粘度比值≥3.6，血浆粘度比值≥1.6）。尿比重≥1.020
禁忌证：心血管负担过重，肺水肿、全身性水肿、肾功能不全
扩容剂：人血白蛋白、平衡液、全血、右旋糖酐等
5）适时终止妊娠：
指征：
（1） 先兆子痫 积极治疗24一48小时无明显好转。
（2） 孕龄>36周经治疗好转者；
（3） <36周胎儿己成熟，但 胎盘功减低；
（4） 子痫的处理：控制抽搐；精心护理；严密观察病情，子痫控制抽搐后6一12小时可终止妊娠。
（5） 严重的并发症如视网膜剥离，肝、肾能不全等
方法：引产，若宫颈成熟则催产素引产；剖宫产。
病例分析：25分钟
某孕妇 25岁 己婚 Ｇ1Ｐ0 长沙市人 因停经9＋月头痛. 血压升高三天于2001年8月20日急诊步行入院。孕妇未次月经2000年12月2日，孕6个月开始在当地行产前检查，第一次所测血压90/60mmHg，体重100斤，胎心好，骨盆测量正常。以后末再进行产前检查，入院前三天晨起头痛去当地卫生院发现血压高150/110mmHg，全身水肿，未作处理2001年8月20日下午3：30急诊转入我院。起病以来无畏寒发燒食欲可二便正常。入院体查血压 170/110mmHg，脉搏70次/分、呼吸24次/分，体温37℃。神清合作心肺正常，腹隆起肝脾扪及欠满意余见产科；水肿＋＋＋；尿蛋白＋＋＋，以往无急慢性病史。
产科情况：腹部膨隆如足月孕大小，宫高26cm，腹围101cm；枕左前、胎心音168次/分，头先露，半入盆。

问：你考虑的诊断？需进一步作哪些检查？处理原则是什么？

小结：主要是通过病例分析将今天课堂要求掌握的知识串起来。